Сочетание ХОБЛ и СОАГС обычно способствует резкому прогрессированию заболевания и обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Характерным является наличие СОАГС для больных с бронхитическим типом тяжелой ХОБЛ. Неинвазивная чрезмасочная вентиляция легких предотвращает развитие ночных дыхательных расстройств и снижает смертность при минимальной частоте развития побочных эффектов.

Цель лечения

Уменьшить выраженность симптомов; предотвратить развитие обострений; поддерживать оптимальную функцию легких; повысить повседневную активность, качество жизни и выживаемость.

Критерии диагностики

Диагностика дыхательных расстройств во время сна основывается на выявлении маркеров и симптомов заболевания и объективной верификации дыхательного расстройства при проведении полисомнографической регистрации. Этапность диагностического алгоритма позволяет провести селекцию пациентов для проведения полисомнографии, снижает риск возможной ошибки, расширяет возможности амбулаторной диагностики. Симптомы и маркеры заболевания определяются в ходе врачебного осмотра и анализа основных жалоб пациента.

Полисомнография

Полисомнография является диагностической процедурой, проводимой в ночной период времени с целью регистрации основных биологических потенциалов во время сна.

Проведение полисомнографии показано:

• больным ХОБЛ с РаО2 во время бодрствования > 55 мм рт.ст., основное заболевание которых осложнено легочной гипертензией, правожелудочковой недостаточностью или полицитемией;

• пациентам ХОБЛ, у которых длительно проводится кислородотерапия;

• больным со вторичными рестриктивными дыхательными нарушениями на фоне нейромышечных расстройств и усталости грудной мускулатуры с осложнениями в виде хронической гиповентиляции, полицитемии, легочной гипертензии, нарушений сна, утренних головных болей, дневной усталости или избыточной дневной сонливости;

• пациентам с нарушенным дыхательным контролем, имеющие РаСО2 во время бодрствования > 45 мм рт.ст., и осложнения в виде легочной гипертензии, полицитемии, нарушений сна, утренних головных болей, дневной усталости или избыточной дневной сонливости;

• больным с сильно выраженным синдромом избыточной дневной сонливости или манифестирующими проявлениями ночной бессонницы (инсомнии);

• пациентам с ночной циклической брадитахиаритмией, ночными нарушениями атриовентрикулярной проводимости, вентрикулярной эктопией, сопровождающиеся частыми эпизодами ночных пробуждений.

С позиции «клинических доказательств» возможно утверждать:

• больные ХОБЛ обычно не имеют избыточной дневной сонливости за исключением случаев развития ночной десатурации (уровень доказательности С); для выбора варианта коррекции необходимо проведение полисомнографии;

• пациенты ХОБЛ с ночными дыхательными расстройствами (СОАГС), имеют дневную гиперкапнию (уровень доказательности С); для выбора варианта коррекции необходимо проведение полисомнографии.

Комментарии

Преходящая гипоксемия у пациентов ХОБЛ развивается наиболее часто во время сна, в особенности во время REM-сна. Измерение индивидуальных показателей ночной гипоксемии и дыхательного паттерна у пациента ХОБЛ не имеет достаточной прогностической информации, достоверно коррелирующей с данными показателей дневной оксиметрии и легочных тестов. У небольшой части пациентов ХОБЛ наблюдается ее сочетание с СОАГС, вот почему любой пациент

ХОБЛ с анамнестическими данными о возможности развития ночных соннозависимых дыхательных расстройств обструктивного характера должен быть подвергнут развернутому полисомнографическому исследованию.

 Коррекция дыхательных расстройств во время сна

 Кислородотерапия

Ночная кислородотерапия улучшает оксигенацию крови во время сна у пациентов ХОБЛ. Тем не менее ночная десатурация может по-прежнему встречаться, особенно в периоды REM-сна. В результате ночной терапии кислородом у пациентов ХОБЛ могут отмечаться утренние головные боли из-за задержки углекислого газа. Это является проблемой при сочетании ХОБЛ с СОАГС, вот почему выбор адекватного уровня кислородотерапии является показанием для проведения полисомнографии. Доказано, что у больных ХОБЛ длительная кислородотерапия уменьшает давление в легочной артерии в период наступления REM-сна.

Тем не менее пациенты ХОБЛ с выраженной гипоксемией спят значительно лучше при осуществлении им ночной кислородотерапии. Доказательство последнего утверждения потребует проведения более тщательно спланированных исследований на значительно большем количестве пациентов.

 Неинвазивная вентиляция легких с отрицательным давлением

Показано, что неинвазивная вентиляция легких с отрицательным давлением приводит к уменьшению PaCO2 и увеличивает силу и выносливость дыхательных мышц у пациентов ХОБЛ.

Вместе с тем такое дыхательное пособие может провоцировать развитие окклюзии верхних дыхательных путей во время сна. Это вызывает серьезные сомнения относительно клинической ценности указанного респираторного пособия у пациентов с ХОБЛ.

Неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением

Результаты нескольких контролируемых исследований свидетельствуют о том, что неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) с положительным давлением в ночной период у пациентов ХОБЛ с СОАГС способствует прекращению дыхательных расстройств во время сна, приводит к выраженному повышению PaO2 и снижению PaCO2. Кроме того, показано, что длительное применение НВЛ у пациентов ХОБЛ повышает дневной уровень PaO2, улучшает качество сна.

НВЛ является наиболее обоснованной терапией пациентов ХОБЛ с ночными дыхательными расстройствами, воздействующей на причинные факторы развития коллапса верхних дыхательных путей (уровень доказательности B).

Хирургическая коррекция

Показано, что реконструктивные операции на уровне глотки уменьшают степень и выраженность дыхательного расстройства при легком и среднетяжелом течении СОАГС.

Ортопедическая коррекция (ротовые аппликаторы)

Есть данные, что индивидуальные ротовые аппликаторы уменьшают степень и выраженность дыхательного расстройства при легком течении СОАГС.

Литература:

Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей.Москва, 2004

Составители: И.В.Лещенко, С.И.Овчаренко, Е.И.Шмелев

Под редакцией акад. РАМН, проф. А.Г.Чучалина

Статью прислал: пользователь gematolog