Благодаря тому, что круговая мышца растягивает края раны в противоположные стороны, создается даже впечатление дефекта ткани. Разрыв, приходящийся на область того или другого угла глазной щели, сопровождается отвисанием века и называется частичным его отрывом. Встречаются и полные отрывы век.
Для восстановления защитной (по отношению к глазу) функции век их рану необходимо возможно скорее ушить. Во избежание образования колобомы швы полагается накладывать в два этажа или применять 8-образпый шов Отличная васкуляризация век позволяет широко пользоваться первично-отсроченными швами, т. е. накладываемыми спустя 2—4 дня после травмы.
Рану конъюнктивы глазного яблока ушивают лишь тогда, когда ее длина превышает 5 мм.
Более серьезными являются ранения слезоотводящих органов, т. к. они угрожают развитием стойкого слезотечения. Поэтому при повреждении слезного канальца полагается отыскать в ране его проксимальный, а также дистальный концы и на металлическом зонде, введенном через слезную точку, в глубине раны века сшить между собой части разорванного канальца. Ушивают также кожную рану, а зонд, изогнутый по форме щеки, прикрепляют к ней липким пластырем. Через 1—2 недели зонд извлекают. В результате успешной операции канадец вновь начинает нормально функционировать. Ранение стенок слезного мешка и слезно-носового ка¬пала, как правило, завершается их рубцеванием. Развивающийся в результате этого травматический дакриоцистит требует оперативного лечения (дакриоцисториностомия). Наличие по соседству с нагноившимся слезным мешком костных мозолей, а в самом мешке слепых карманов значительно осложняет задачу создания пластического соустья мешка с полостью носа.
Глазное яблоко
Ранения глазного яблока разделяют на прободные и непрободные в зависимости от того, всю пли не всю толщу стенки глаза прошел ранящий снаряд.
В мирное время непрободные ранения глаза встречаются в 10 раз чаще, чем прободные; в военное время отношения обратные. По материалам Великой Отечественной войны, прободные ранения составили около половины всех боевых повреждений глаза, а на долю непрободных пришлось только 17%, т. е. в 3 раза меньше.
Непрободные ранения
Осколок, не способный пробить стенку глаза, обычно либо очень мал, если он состоит из металла, либо является частицей легких материалов (порох, стекло, камень, дерево). В военное время для непрободных ранений глаза характерна множественность. Осколки импрегнируют не только наружные оболочки глаза, но и кожу лица, а также кистей рук. Это случается при трав¬мах от близко разорвавшейся гранаты, запала, противопехотной мины.
При оказании помощи такому пострадавшему важно побыстрее удалить самые поверхностные осколки. Именно они «царапают»слизистую век при мигании, что является источником очень неприятных ощущений у раненого. Глубже лежащие в роговице инородные тела, если они химически инертны, вообще не под¬лежат удалению. Химически активные осколки (из меди, железа, свинца) со временем сами постепенно выталкиваются к поверхности и, следовательно, становятся более доступными для удаления (что и делают в несколько этапов). Очень важно за множеством непрободных не пропустить хотя бы единственного прободного ра¬нения.
Непрободные ранения роговицы без внедрения инородных тел встречаются реже. В их диагностике отличную помощь может оказать врачу раствор флюоресцеина. Сразу после инстилляции он задерживается именно на участках эрозий роговицы и позволяет составить четкое представление о размерах поражения, а при динамическом наблюдении — о его течении. Для ускорения эпителизации прибегают к инстилляциям в конъюнктивальный мешок 1% растворов гидрохлорида хинина и морфина (поровну) и к закладыванию за веки антибиотических мазей.
Прободные ранения
Классификация. Среди прободных ранений глазного яблока Б. Л. Поляк рекомендует выделять подгруппы: проникающие, сквозные ранения и разрушение глаза.
Симптомы. Основными симптомами прободного ранения являются следующие: наличие зияющей раны в роговице, лимбе или склере, нередко выпадение в эту рану внутренних оболочек, а также содержимого глаза в виде черного, серого или бесцветного пузырька. При биомикроскопии можно иногда обнаружить след раневого канала (в виде серой полоски) на всю толщу роговицы. И наконец, безусловным признаком прободения являет¬ся наличие инородного тела в глазу, в частности найденного рентгенографически (в обеих основных проекциях, т. е. передней и боковой).
Симптомами, которые косвенно могут указывать на наличие прободения глаза, служат: выраженная гипотония глазного яблока, определяемая при легком надавливании на роговицу концом стеклянной палочки, нарушение глубины передней камеры (как ее измельчение, так и углубление), кровоизлияния и отечность в толще конъюнктивы глазного яблока, затрудняющие осмотр и оценку целости склеры, помутнение глубоких сред глаза.
Хирургическая обработка. Прободные ранения глаза требуют лечения в стационаре даже при неосложненном течении. Лечение. как правило, довольно длительное. В исходе часто снижается зрение, возможны слепота и даже потеря глаза. Не случайно прободные ранения относят к категории тяжелых повреждений.
Наиболее эффективным приемом в лечении прободных ранений глазного яблока, сокращающим сроки лечения и улучшающим визуальные исходы, является своевременная и правильная первичная хирургическая обработка их. Основной задачей этой операции является герметизация раны (следовательно, сами по себе хорошо герметизированные рапы не нуждаются в обработке). Однако рану, прежде чем сомкнуть ее края, следует обязательно освободить от ущемленных в пей оболочек. Конечно, предпочтительнее вправить их на свое место, однако при запоздалых обработках и явном загрязнении раны выпавшие ткани приходится отсекать. Через рану из полости глаза извлекают массы разбитого хрусталика, сгустки крови, близлежащие инородные тела. Для герметизации раны в годы Великой Отечественной войны обычно прибегали к натягиванию на нее соседней конъюнктивы глазного яблока, т. е. создавали т. н. конъюнктивальное покрытие. В настоящее время вполне утвердил себя более кропотливый, но и более совершенный способ: наложение швов на края раны роговицы, лимба и склеры. При необходимости могут быть ушиты также дефекты в радужной оболочке, но для этой цели необходим исключительно тонкий шовный материал (порядка 10/0). Попытки найти биологически инертные композиции цианакрилатного клея, способного склеивать раны роговицы, пока не увенчались успехом. Чтобы восполнить частично утраченный объем содержимого глаза, обработку завершают введением стерильных жидкостей (физио-логический раствор) или газов. Последние, постепенно всасываясь, замещаются собственной внутриглазной жидкостью.
Принципы послеоперационного консервативного лечения изложены в конце раздела.
Проникающие ранения и внутриглазные инородные тела
При прободных ранениях глаза часто (2/3 случаев) внутри него находятся инородные тела. Все эти, уже не просто прободные, а точнее, их разновидность — проникающие ранения — требуют дополнительного очень трудоемкого обследования, чтобы установить точное место¬положение инородного тела, его природу, в частности магнитные свойства, и «поведение» (подвижность, токсичность, инфицированность). Именно «поведением» осколка определяется тактика специалиста.
Клинический опыт свидетельствует, что наиболее токсичны для сетчатки и других тканей глаза осколки меди или медьсодержащих сплавов (латунь и др.). Вокруг осколка меди очень быстро формируется асептический гнойник, в глазу появляются и другие признаки т. н. халкоза (омеднения). Второе по токсичности место занимают железосодержащие осколки. Постепенно вымываемые из них окислы железа не столь быстро, как медь, но неуклонно токсически воздействуют на сетчатку, стекловидное тело, хрусталик, радужку, эндотелий роговицы, вызывая в них необратимые изменения. В частности поначалу все более ухудшается электроретинограмма, а затем снижается темновая адаптация и суживается поле зрения. Развивается сидероз (ожелезнение глаза). Причиной металлоза глаза могут быть также осколки свинца, алюминия. Неметаллические осколки представляют опасность лишь в случае их инфицированное или высокой подвижности в глазу.
Современные средства диагностики инородных тел в глазу многочисленны. Если обычные клинические методы исследования не позволяют решить диагностические задачи, на помощь привлекают рентгеновское исследование, ультразвуковую биометрию и эхографию.
Когда уже решено, что инородное тело подлежит удалению из глаза, но в процессе операции возникли затруднения по его обнаружению, часто полезными оказываются приемы т. н. операционной диагностики, в частности трансиллюминация глазного яблока, телевизионная рентгеноскопия, рентгенография с подшиванием к склере на время операции опознавательных металлических меток, повторная ультразвуковая локация и др.
Пути извлечения инородных тел различны. При локализации осколка в передней камере, радужке, хрусталике, т. е. в передних отделах глаза, прибегают к т. н. переднему пути: осколок извлекают через разрез в области лимба.
Инородные тела, расположенные за хрусталиком, т. е. в задних отделах глаза, извлекают одним из следующих двух способов. Если осколок располагается в оболочках глаза или пристеночно, к нему подходят диасклеральным путем — разрезом по месту залегания (исключение составляют осколки, внедрившиеся в задний полюс глаза). К осколку, отстоящему от оболочек (на шварте) или расположенному в оболочках заднего полюса, т. е. недоступному диасклерально по месту залегания, подходят через разрез склеры в плоской части цилиарного тела или через лимбальный разрез, переднюю камеру и зрачок (после удаления мутного хрусталика). В этих случаях инструмент продвигают к осколку сквозь стекловидное тело под визуальным контролем через зрачок, т. е. трансвитреальным путем. Иногда при этом полость глаза оказывается широко открытой, и тогда операцию образно называют «открытым небом».
Для захвата и извлечения из глаза железосодержащих осколков прибегают к магниту, а немагнитных осколков— к специальным пинцетам (цанговым, ложечковым, всасывающим и т. п.). Попытки извлечения из полости глаза инородного тела справедливо относят к разряду вмешательств высокой сложности, а потому на операцию решаются только тогда, когда к ней имеются безусловные показания.
Осложнения при прободных ранениях, независимо от того, имеется в глазу инородное тело или нет, развиваются довольно часто. К их числу относятся неостанавливающееся или рецидивирующее кровотечение, нагноение, травматический иридоциклит, симпатическое воспаление.
Исходы. В исходе прободных ранений глаза еще нередко остаются бельма, травматические катаракты, отслойка сетчатки, вторичная глаукома или, наоборот, гипотония, сморщивание глазного яблока и слепота. Однако достижения современной восстановительной офтальмохирургии делают в настоящее время реальной надежду на успех борьбы со многими из этих состояний.
Глазница
Если после травмы черепа нарушается положение глазного яблока (экзофтальм, энофтальм, отклонение его в каком-либо па-правлении), почти не остается сомнений в повреждении глазницы. Рана может ограничиваться мягкими тканями, но чаще повреждаются также кости. При закрытых переломах на местах трещины, проходящей через костный край входа в глазницу, пальпируется локальная значительная болезненность, а иногда и неровность, изредка можно видеть отчетливую деформацию и резкий отек этой области.
При повреждении наружных мышц глаза нарушается подвижность глазного яблока, сопровождаемая двоением наблюдаемых предметов.
Ранения глазницы редко бывают несочетанными. Если раневой канал проходит в переднезаднем направлении, ранение глазницы обычно сочетается с ранением мозгового черепа. При этих орбитокраниальных ранениях не исключена ликворея в рану. Если же раневой канал проходит через глазницу в вертикальном, горизонтально-височном или косом направлении, зачастую наряду с глазницей повреждаются и другие отделы лицевого черепа (челюсти, нос и его придаточные пазухи). При таких орбито-синуальных, орбито-фациальных ранениях возможна воздушная эмфизема глазницы и подкожной клетчатки век, проявляющаяся отчетливо пальпируемой крепитацией.
В зависимости от характера сочетающихся повреждений в хирургической обработке ран глазницы участвуют, кроме офтальмохирурга, также нейрохирург, ЛОР специалист и челюстно-лицевой хирург. По завершении операции (при необходимости с шинированием обломков костей, пластикой дна глазницы) они совместно принимают решение, в каком отделении целесообразнее продолжать лечение пострадавшего.