Меню

Пульмонология

Внебольничная пневмония у взрослых (2021)

МКБ. Формулировка диагноза

J13 - Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14 - Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

J15 - Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1)

  • J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
  • J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
  • J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В
  • J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
  • J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
  • J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
  • J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Другие бактериальные пневмонии
  • J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии

J16 - Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59)

  • J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
  • J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями

J18 - Пневмония без уточнения возбудителя

  • J18.0 Бронхопневмония неуточненная
  • J18.1 Долевая пневмония неуточненная
  • J18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная
  • J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен
  • J18.9 Пневмония неуточненная
Внебольничная пневмония у взрослых (2021)

Классификация

Классификация заболевания

  • По этиологии: пневмококковая, легионеллезная и др.
  • По состоянию иммунитета: у пациентов без нарушений и с выраженной иммуносупрессией.
  • По тяжести течения заболевания: нетяжелая и ТВП.
Внебольничная пневмония у взрослых (2021)

2. Диагностика заболевания

Критерии установления диагноза:

  • рентгенологически подтвержденная очаговая инфильтрация легочной ткани.
  • 2 симптома и признака:
  1. остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 >38,0°С);
  2. кашель с мокротой;
  3. физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  4. лейкоцитоз >10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации - неточный/неопределенный диагноз ВП.

ВП маловероятна при наличии симптомов, недоступности рентгена и отсутствие локальной симптоматики.

2.1 Жалобы и анамнез

Оценка:

  • жалоб,
  • социального статуса,
  • семейно-бытовых условий,
  • медицинского, эпидемиологического и профессионального анамнеза.

2.2 Физикальное обследование:

  • общий осмотр,
  • измерение ЧДД, ЧСС, АД, температура тела,
  • детальное обследование грудной клетки,
  • пульсоксиметрия с SpO2

Классические объективные признаки поражения лёгкого:

  • отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании,
  • усиление голосового дрожания,
  • укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком,
  • бронхиальное дыхание,
  • фокус мелкопузырчатых хрипов или крепитации,
  • усиление бронхофонии.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Общий (клинический) анализ крови:

  • высоковероятная бактериальная инфекция - лейкоцитоз >10-12´109/л с ростом нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение >20;
  • неблагоприятный прогноз - лейкоциты <4´109/л, тромбоциты <100´1012/л и гематокрит <30%.

Анализ крови биохимический общетерапевтический.

СРБ:

  • при <20 мг/л маловероятна ВП;
  • при >100 мг/л специфичность превышает 90%;
  • отсутствие значимого снижения на фоне лечения – предиктор 28-дневной летальности. 

Прокальцитонин (ПКТ) в крови (количественный):

  • прогностический тест;
  • корреляция с тяжестью ВП и пневмококковой этиологией;
  • нет преимуществ перед СРБ;
  • нет точного порогового значения, чаще всего используют 0,5 нг/мл.

Госпитализированным с ВП:

  • с парапневмоническим плевритом при необходимости торакоцентеза – биохимия и цитология плевральной жидкости;
  • осложненной ОДН (SрO2 <90%) кислотно-основное состояние и газы крови.

При ТВП:

  • коагулограмма,
  • протромбиновое время,
  • международное нормализованное отношение,
  • активированное частичное тромбопластиновое время.

2.3.1 Микробиологическая диагностика

Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не рекомендуются.

Всем госпитализированным:

  • микроскопия мокроты (по Граму),
  • микробиология (культуральное) респираторного образца – мокроты или ТА на ИВЛ,
  • микробиология плевральной жидкости после плевральной пункции.

При ТВП:

  • микробиология двух образцов венозной крови на стерильность;
  • при эпидпоказаниях исследование респираторного образца (мокрота или ТА, мазок) на вирусы гриппа;
  • по эпидпоказаниях ПЦР, молекулярная биология мазков, ИГХ экспресс-исследования на респираторные вирусы;
  • экспресс-тесты на пневмококковую и легионеллезную антигенурию.

При ВП рутинно не рекомендуется:

  • идентификация pneumoniae, C. pneumoniae, редких трудно-/некультивируемых бактериальных возбудителей;
  • микробиология бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), биоптатов «защищенной» браш-биопсии.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Всем с подозрением на ВП - обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях.

Основной рентгенологический признак ВП - локальное снижение воздушности легочной ткани.

Типы инфильтрации легочной ткани:

  • альвеолярный - плевропневмония: отличительная особенность - средняя интенсивность тени, тканевая плотность при КТ, симптом воздушной бронхографии;
  • интерстициальный (матовое стекло) чаще при небактериальных ВП: низкая (малая) интенсивность тени, при высокоразрешающей КТ ОГК стенки бронхов и сосудистый рисунок в зоне инфильтрации;
  • очаговый - бронхопневмония: неоднородная структура из многочисленных полиморфных, центрилобулярных очагов с нечеткими контурами, часто сливающихся.

КТ ОГК высокого разрешения:

  • редко при нетяжелой ВП;
  • метода выбора при ТВП.

Всем госпитализированным - ЭКГ в стандартных отведениях.

При подозрении на парапневмонический экссудативный плеврита - трансторакальное УЗИ грудной клетки.

Всем с ТВП для первичной диагностики и динамического наблюдения - УЗИ легких.

2.5 Иные диагностические исследования: видеотрахеобронхоскопия для диффдиагностики.

Внебольничная пневмония у взрослых (2021)

3. Лечение

3.1. Лечение амбулаторных пациентов

3.1.1. Антибактериальная терапия

Назначение АБП системного действия:

  • оптимально не позднее 8 час от верификации диагноза;
  • пероральные формы (ЛФ) с высокой биодоступностью;
  • эмпирическая стартовая терапия;
  • через 48-72 ч от начала - оценка эффективности и безопасности стартового режима;
  • продолжительность приёма в соответствии с критериями достаточности, обычно 5-7 дней;
  • не рекомендуется продолжение или модификация АБТ при большинстве критериев достаточности и наличии отдельных симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений.

Без значимых сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ:

  • препарат выбора - амоксициллин,
  • альтернатива – макролиды (азитромицин, кларитромицин).

При значимых сопутствующих заболеваниях и/или ФР инфицирования редкими и/или ПРВ:

  • препараты выбора – амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам,
  • альтернатива – респираторные фторхинолоны (РХ).

Критерии достаточности АБТ – должны быть все:

  • стойкое снижение температуры тела <37,2ºС не менее 48 час.;
  • отсутствие интоксикационного синдрома;
  • ЧДД <20/мин (без ХДН);
  • отсутствие гнойной мокроты (кроме пациентов с постоянной продукцией);
  • лейкоциты 9/л, нейтрофилы <80%, юные формы <6%.

Симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения АБТ:

  • стойкий субфебрилитет 37,0-37,5ºС;
  • кашель – до 2 мес. после ВП;
  • хрипы при аускультации - 3-4 недель и более после ВП;
  • слабость, потливость - постинфекционная астения;
  • остаточные изменения на рентгенограмме - 1-2 мес. после ВП.

3.1.2 Неантибактериальные ЛС

Рутинное назначение не рекомендуется, но возможны:

  • парацетамол/НПВС при t>38,50C;
  • анальгетики при плевральной боли;
  • амброксол, ацетилцистеин для отхождения мокроты.

3.1.3 Немедикаментозное лечение:

  • временное ограничение чрезмерной физической нагрузки,
  • потребление достаточного объема жидкости,
  • прекращение курения.

3.2. Лечение госпитализированных пациентов

3.2.1. Антибактериальная терапия

Назначение АБП системного действия:

  • не позднее 4 час с момента установления диагноза, 1 час – при ТВП с СШ;
  • начало с парентеральных ЛФ, при ТВП - в/в введение;
  • эмпирическая стартовая терапия комбинацией АБП;
  • учёт риска инфицирования ПРП, редкими возбудителями и аспирации;
  • через 48-72 ч от начала оценка эффективности и безопасности и пересмотр режима;
  • отмен АБП по критериям достаточности АБТ.

ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других ФР инфицирования редкими и/или ПРВ:

  • выбор - ампициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин +сульбактам,
  • альтернатива – РХ.

ВП со значимыми заболеваниями и/или другими ФР инфицирования:

  • выбор - амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ,
  • отдельным пациентам - цефтаролина фосамил и эртапенем.

Терапия при ТВП - достаточен курс 7 дней:

  • без дополнительных ФР выбор - амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+ сульбактам, ЦС без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил) в комбинации:
    • с макролидом или
    • с РХ – альтернатива;
  • с ФР инфицирования ПРП выбор - цефтаролин фосамил, цефотаксим и цефтриаксон
    в максимальных суточных дозах;
  • с ФР инфицирования aeruginosaвыбор - пиперациллин+тазобактам, цефепим, имипенем+ циластатин, меропенем в комбинации:
    • с ципрофлоксацином или левофлоксацином или
    • макролидом - альтернативас возможным амикацином;
  • с ФР инфицирования MRSA - амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+ сульбактам, цефотаксим или цефтриаксон в комбинации с линезолидом или ванкомицином,
    • либо комбинация цефтаролина фосамила с макролидом или РХ;
  • с ФР инфицирования энтеробактериями БЛРС+,выбор - карбапенемы (имипенем+ циластатин, меропенем, эртапенем) в комбинации:
    • с макролидом или
    • с РХ – альтернатива;
  • с аспирациейвыбор - амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+ сульбактам, пиперациллин+тазобактам, эртапенем в комбинации:
    • с макролидом или
    • с РХ – альтернатива;
  • при гриппе - ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир).

Перевод с парентерального на пероральный при всех критериях клинической стабильности:

  • температура <37,8ºC при 2-х измерениях через 8 час;
  • без нарушения сознания;
  • ЧД <24/мин;
  • ЧСС <100/мин;
  • САД >90 мм рт ст;
  • SpO2>90% или PaO2 >60 мм рт ст.;
  • отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.

3.2.2. Респираторная поддержка:

  • SрO292-96% и PaO2 65-80 мм рт.ст. - целевые значения;
  • SрO288-92% и PaO2 55-80 мм рт.ст. – целевые при ХОБЛ и др. хр. респираторных болезнях;
  • SрО2<90% или PaО2 

ТВП с гипоксемией и/или видимой работой дыхания на фоне стандартной оксигенотерапии:

  • высокопоточная оксигенотерапия (ВПО);
  • НИВЛ с мониторингом выдыхаемого ДО и инспираторного усилия, целевое ДО - менее 10 мл/кг идеальной массы тела

При гипоксемической ОДН не рекомендуется задержка интубации трахеи для ИВЛ.

Показания для интубации трахеи и ИВЛ при гипоксемической ОДН:

  • нарушение сознания, 
  • нестабильная гемодинамика,
  • шок,
  • усталость дыхательной мускулатуры,
  • диафрагмальная дисфункция,
  • нарушение работы голосовых связок,
  • нарушение откашливания мокроты и др.

Изолированная гипоксемия - не показание для интубации трахеи и ИВЛ.

При ТВП на ИВЛ:

  • с гипоксемией и PaO2/FiO2менее 150 мм рт.ст. вентиляции «лежа на животе» (прон-позиция) не менее 16 ч в сутки;
  • «умеренный» уровень РЕЕР (5-8-10 см вод.ст.);
  • с ОРДС ДО 6 мл/кг ИМТ и менее с оценкой риска развития острого лёгочного сердца (ОЛС).

ЭКМО в первые 7 суток от начала развития ОРДС:

1. ОРДС тяжёлой степени,

2. малорекрутабельные легкие,

3. ОЛС или высокий риск ОЛС.

3.2.3. Неантибактериальная терапия:

  • ТВП с СШ гидрокортизон 200-300 мг/сутки в/в не дольше 7 дней;
  • рутинно системные кортикостероиды без СШ не рекомендуются;
  • рутинно внутривенные иммуноглобулины при сепсисе не рекомендуются;
  • рутинно филграстим и молграмостим не рекомендуются;
  • парентеральные антикоагулянты всем больным;
  • парацетамол и НПВС как жаропонижающие и для анальгезии;
  • рутинно муколитикине рекомендуются.

3.2.4 Немедикаментозное лечение:

  • временное ограничение чрезмерной физической нагрузки,
  • потребление жидкости в достаточном объеме,
  • прекращение курения.

Популярное в онлайн библиотеке

Самые скачиваемые книги

Популярное в МЭС