Узловатая эритема (2017)

МКБ. Формулировка диагноза

Эритема узловатая (L52)

Классификация

По этиологии: первичная (идиопатическая); вторичная.

По степени выраженности, течению и давности воспалительного процесса:

Острая: острое начало с быстрым развитием ярко-красных, болезненных, сливающихся узлов и отёком окружающих тканей; 38-39°С, слабость, головная боль, артралгии/артрит; полная регрессия узлов через 3-4 недели, рецидивы редко.
Подострая (мигрирующая): клиника как при острой форме, но без выраженного воспалительного синдрома и длительностью до нескольких месяцев.
Хроническая: рецидивирующее течение, обострение чаще весной-осенью, рецидивы тянутся месяцами.

Стадии узла:

I ст. созревания: розовые умеренно болезненные уплотнения без четких границ, 3-7 дней;

II ст. развернутая или зрелая: четко отграниченный болезненный багровый узел, пастозность окружающих тканей, 10-12 дней;

III ст. разрешения: безболезненное подкожное или синюшного цвета уплотнение без четких границ, от 7 до 14 дней.

Диагностика

Диагноз по характерной клинической картине.

Клинические критерии:

1. Мягкие эритематозные или с симптомом «синяка» узлы 1- 5см с четкими границами.
2. Преимущественная локализация - голени, реже бедра и верхние конечности.
3. Длительность заболевания менее 6 недель.
4. Разрешение узлов без изъязвления или рубцевания.

Гистологическое исследование биоптата кожи требуется при несоответствии клиническим критериям или рецидиве.

Алгоритм скрининга

1. Опрос больного:

предшествующая инфекция;
прием медикаментов;
наследственная предрасположенность;
патология поджелудочной железы и печени;
поездки за рубеж и пр.

2. Лабораторное обследование:

общий анализ крови: лейкоциты (норма или немного повышены), СОЭ (у детей коррелирует с сыпью);
общий анализ мочи;
БАК: печеночные ферменты, амилаза, липаза, трипсин, ферритин, α 1- антитрипсин, КФК;
иммунология: СРБ, РФ (отриц.), ds-ДНК, АНФ, ANCA;
серология: антистрептолизин-О (повышен после инфекции), антитела к иерсиниям, Herpesviridae и т.д.;
внутрикожный туберкулиновый тест;
КТ органов грудной клетки;
УЗИ внутренних органов;
биопсия узла (редко)

Примеры формулирования диагноза:

Вторичная узловатая эритема (ВУЭ) подострого течения, ст. II. Хроническая mixt-инфекция в стадии обострения;
Идиопатическия узловатая эритема хронического течения, ст. I

Дифференциальная диагностика

Кольцевидная эритема
Клещевая мигрирующая эритема (Лайм-боррелиоз)
Эритема Базена (индуративный туберкулез)
Гранулематозный саркоидоз
Ревматологические заболевания (поверхностный мигрирующий тромбофлебит и люпус-панникулит)
Липодерматосклероз
Рожа
Узелковый полиартериит
Спонтанный панникулит
Синдром Свита

Особенности УЭ при синдроме Лефгрена:

эритеме предшествует интенсивный отек нижних конечностей;
узлы более 2 см;
тенденция к слиянию;
преимущественное поражение заднебоковых поверхностей голени, колен, бедер и предплечий;
выраженная артралгия и периартикулярные изменения голеностопов, реже коленей и запястий;
без клиники инфекции часто высокие АТ к иерсиниям и А-полисахариду стрептококка;
клинические поражения легких: одышка, кашель, боль в грудной клетке.

Лечение

Цели:

достижение ремиссии;
повышение качества жизни.

Общие замечания по терапии

Полупостельный режим.

Основной метод терапии - устранение провоцирующего фактора.

Лекарственная терапия обычно симптоматическая, в большинстве случаев - спонтанное разрешение.

Возможна активация процесса в течение 2-3 месяцев.

Рецидивы УЭ развиваются в 33–41% случаев, вероятность увеличивается при неизвестном триггере.

Схемы терапии зависят от этапа диагностики основного заболевания и эффективности лечения.

I этап - до обследования пациента (первичный прием)

Полупостельный режим.

НПВП

150мг/сутки диклофенака на 2–3 приема перорально 1,5-2 месяца или 15 мг/сутки мелоксикама в/м 3 дня, перорально 2 месяца

Антигипоксанты и антиоксиданты

250 мг этилметилгидроксипиридина сукцината 3-4 раза/сутки перорально

Локально на узел:

- аппликации 33% р-ра диметилсульфоксида 2 раза/день 10-15 дней или 1% гель нимесулида тонким слоем, не втирая, 3–4 раза/сутки 3 недели или 0,05% мазь клобетазола дипропионата 2 раза/день 1 месяца

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции

2% гель троксерутина 2 раза в сутки втирая до полного впитывания.

Физиотерапевтическое лечение

электро(фоно)форез с 1% мазью гидрокортизона №10

II этап - верифицировано основное заболевание (повторный прием)

ВУЭ ассоциированная с А-стрептококковой инфекцией глотки

Антибактериальные препараты:

2,4 млн ЕД бензатина бензилпенициллина в/м каждые 3 недели 6 месяцев или 625мг амоксициллин + клавулановой кислоты 3 раза/сутки 10 дней

ВУЭ ассоциированная с микоплазменной или хламидийной инфекцией

0,1г доксициклина 2 раза/сутки 7 дней или 0,25г кларитромицина 2 раза/сутки 7 дней

ВУЭ при mixt-инфекциях

антибактериальные препараты (см. выше) и/или виростатики: 200мг ацикловир 5 раз/сутки 7-10 дней или 500мг валацикловира 2 раза/день 7-10 дней

ВУЭ при синдроме Лефгрена

200 мг гидроксихлорохина перорально 2-3 раза/сутки 6 месяцев и противоокислительное средство 200мг токоферола ацетата 2 раза/день 1 мес.

ВУЭ обусловленной аллергическим воздействием

Отмена провоцирующего препарата или химического средства и т.д. и антигистаминный препарат системного действия 180 мг фексофенадина перорально 2 недели

ВУЭ при ревматических заболеваниях, болезни Крона и т.д.

Терапия основного заболевания

III этап – отсутствие эффекта от I и II этапов, торпидное течение УЭ.

При исключении инфекций как причины УЭ необходимо повторное обследование для уточнения основного заболевания, с последующей консультацией ревматолога, пульмонолога, гастроэнтеролога и т.д.

Глюкокортикоиды системного действия

5-15мг/сут преднизолона перорально 1.5 - 2 месяцев, с последующим снижением на ¼ таблетки каждые 7 дней до полной отмены.

Особые ситуации

Лечение беременных

Исследование крови и мочи по алгоритму диагностики УЭ, исключается КТ органов грудной клетки.

В I триместре:

локальная терапия,
при отсутствии эффекта добавляют системный глюкокортикоид (ГК) 4-8 мг/сут. метилпреднизолона перорально 1-2 месяца, с последующим снижением по ¼ таблетки каждые 7 до полной отмены.

Во II триместре:

локальная терапия, НПВП и аминохинолиновые средства,
при отсутствии эффекта и прогрессировании – системное ГК 4-12 мг/сутки метилпреднизолона 1-2 мес., с последующим снижением.