Ревматоидный артрит (2021)

Классификация

Классификация клиническая

1. Основной диагноз РА:

• серопозитивный – с РФ и/или АЦБ;
• серонегативный;
• особые клинические формы:
  • Синдром Фелти
  • Болезнь Стилла взрослых
• вероятный.

2. Клиническая стадия:

• очень ранняя: длительность <6 месяцев;
• ранняя: длительность 6 мес. - 1 год;
• развернутая: >1 года с типичной симптоматикой РА;
• поздняя: 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, осложнений

3. Активность болезни:

• 0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 < 2,6)
• 1= низкая (2,6<DAS28 >3,2)
• 2 = умеренная (3,2< DAS28 >5,1)
• 3 = высокая (DAS28 >5,1)

4. Внесуставные (системные) проявления:

• ревматоидные узелки
• кожный васкулит
• васкулиты органов
• нейропатия
• плеврит, перикардит
• миокардит
• синдром Шегрена
• поражение глаз (склерит, эписклерит)
• интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ)
• генерализованная миопатия
• поражение системы крови (анемия, нейтропения)

5. Инструментальная характеристика:

• рентгенография, возможны МРТ и УЗИ: неэрозивный; эрозивный;
• рентгенологические стадии (по Штейнброкеру):
• – околосуставной остеопороз;
• – остеопороз + сужение суставной щели, возможны единичные эрозии;
• – признаки 2 стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах;
• – признаки 3 стадии + костный анкилоз.

6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП): АЦЦП – позитивный; АЦЦП – негативный

7. Функциональный класс:

• – полное самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;
• – сохранны самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;
• – сохранно самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность
• – всё ограничено.

8. Осложнения:

• вторичный амилоидоз
• вторичный остеоартроз
• системный остеопороз
• атеросклеротическое поражение сосудов
• остеонекроз
• туннельные синдромы
• подвывих атлантоаксиального сустава.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Уточнить:

• продолжительность симптомов артрита,
• длительность утренней скованности,
• наличие суточного ритма боли в суставах,
• стойкость признаков поражения суставов.

Условные варианты дебюта РА:

• симметричный полиартрит с постепенным нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей;
• острый полиартрит с преимущественным поражением кистей и стоп, выраженной утренней скованностью;
• моно-олигоартрит коленных или плечевых суставов с быстрым вовлечением мелких суставов кистей и стоп;
• острый моноартрит крупных суставов;
• острый олиго- или полиартрит с системными явлениями - фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия;
• «палиндромный ревматизм» с множественными рецидивирующими атаками острого симметричного полиартрита кистей, реже — коленных и локтевых, длящиеся часы или дни с полным выздоровлением;
• рецидивирующий бурсит и теносиновит;
• острый полиартрит у пожилых - «RS3PE синдром»;
• генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание, характерные признаки РА запаздывают.

Частые клинические варианты недифференцированного артрита (НДА):

• олигоартрит крупных суставов;
• асимметричный артрит суставов кистей;
• серонегативный по РФ олигоартрит суставов кистей;
• нестойкий полиартрит.

2.2 Физикальное обследование

Оценка:

• припухлости суставов и локальной гипертермии кожи;
• болезненности суставов при пальпации и движениях;
• объема активных и пассивных движений в суставах;
• деформаций суставов;
• наличия и выраженности ВП.

Наиболее типичные проявления в дебюте РА:

• боль и припухлость суставов;
• усиление боли в суставах в ранние утренние часы;
• положительный тест «поперечного сжатия» кисти;
• ослабление силы сжатия кисти;
• утренняя скованность в суставах ≥30 мин;
• атрофия межкостных мышц.

Признаки дебюта РА:

• артралгии с максимальной интенсивностью в утренние часы,
• поражение ПФС,
• утренняя скованность более 1 часа,
• РА у кровных родственников,
• невозможность сжать кисть в кулак,
• положительный тест «поперечного сжатия».

Наиболее типичные проявления в развёрнутой и финальной стадиях РА:

кисти:

• через 1–5 лет локтевая («ульнарная») девиация с «плавником моржа»;
• пальцы «бутоньерки» или «шея лебедя»;
• деформация кисти по типу «лорнетки»;  
• Z-образная деформация большого пальца;
• анкилозы запястно-пястных суставов;

локтевые суставы:

• ограничение сгибания и разгибания с контрактурой при полусгибании и полупронации;

коленные суставы: 

• сгибательная/разгибательная или комбинированные контрактуры;

стопы:

• варусная или вальгусная деформация;
• опускание переднего свода;
• подвывихи головок плюснефаланговых суставов с молоткообразной деформацией пальцев;
• латеральная девиация;
• деформация большого пальца (hallux valgus);
• «натоптыши» и некрозы кожи над суставами;

шейный отдел позвоночника: 

• подвывихи атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии;

перстневидно-черпаловидный сустав: 

• огрубение голоса,
• одышка,
• дисфагия,
• рецидивирующий бронхит;

височно-нижнечелюстной сустав:

• ограничение открывания рта;

связочный аппарат и синовиальные сумки: 

• тендосиновит лучезапястного сустава и кисти;
• бурсит, чаще локтевого сустава;
• синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Особые клинические формы:

Синдром Фелти:

• в 1% длительно протекающего серопозитивного РА,
• чаще у женщин – соотношение 3 к 1 мужчине,
• после 40–50 лет,
• стойкая гранулоцитопения <2000/мм³,
• спленомегалия,
• гепатомегалия,
• тяжёлое поражение суставов,
• внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена),
• гиперпигментация нижних конечностей,
• высокий риск инфекционных осложнений.

Болезнь Стилла взрослых:

• рецидивирующие проявления,
• фебрильная лихорадка,
• артрит,
• нейтрофильный лейкоцитоз,
• макулопапулёзная сыпь,
• высокая лабораторная активность,
• серонегативность по РФ и АЦЦП.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.3.1 Лабораторные диагностические исследования для постановки диагноза:

• антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП);
• общий (клинический) анализ крови развернутый;
• СРБ в сыворотке крови количественным методом;
• дополнительно при моноартрите исследование синовиальной жидкости – цитология, химические и физические свойства;
• антинуклеарные антитела к Sm-антигену в сыворотке при подозрении на синдром Шегрена.

2.3.2. Лабораторные диагностические исследования для оценки безопасности перед назначением терапии и на фоне лечения, оценки эффективности терапии:

• общий (клинический) анализ крови;
• общий (клинический) анализ мочи;
• анализ крови биохимический общетерапевтический;
• антиген (HbsAg) вируса гепатита B в крови;
• антитела к вирусу гепатита C в крови;
• антитела классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1 в крови;
• антитела классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-2 в крови.

Мониторинг безопасности на фоне лечения:

• внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном или квантифероновый тест (QuantiFERON) или Т-спот (Т-SPOT®.ТВ) перед назначением и каждые 6 мес. ГИБП и тсБПВП;
• ХГЧ фертильным женщинам перед назначением препаратов, запрещенным при беременности и лактации;
• липидный обмен биохимический перед ингибитором ИЛ6 и Янус-киназ;
• иммуноглобулин A, M и G перед назначением ритуксимаба (РТМ);
• общий (клинический) анализ крови развернутый и СРБ для оценки эффективности терапии каждые 3 месяца до ремиссии/низкого уровня активности РА, далее каждые 6 месяцев.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рентгенография:

• кистей, плюсны и фаланг пальцев стопы исходно и при показаниях, каждые 12 мес. при развернутой стадии РА;
• плечевого, локтевого, коленного, голеностопного суставов, таза рутинно не рекомендуется, только по показаниям;
• прицельная органов грудной клетки всем при первичном обследовании, затем ежегодно.

КТ: органов грудной полости при клинике поражения легких с/без рентгенологических изменений.

МРТ суставов кистей%

• при раннем РА дополнительно в сложных клинических ситуациях;
• не рекомендуется для подтверждения диагноза или выбора терапевтической тактики.

УЗИ суставов кистей и стоп:

• дополнительный мониторинг активности и эффективности терапии;
• не рекомендуется для подтверждения диагноза или выбора терапевтической тактики.

2.5 Иные диагностические исследования:

ЭГДС:

• всем не реже 1 раза в год,
• регулярно получающим НПВП и/или ГК,
• при анемии.

ЭКГ - не реже 1 раза в год.

ЭхоКГ - при подозрении на перикардит, миокардит, легочную АГ, поражения сердца.

Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра каждые 12 мес.:

• женщинам старше 50 лет, мужчинам после 60 лет;
• ранняя менопауза;
• высокая активность - стойкий СРБ более 20 мг/л;
• рентгенологическая стадия III-IV по Штейнброкеру или индекс HAQ более 1,25;
• масса тела менее 60 кг;
• прием ГК более 5 мг/сут дольше 3 мес.

Консультации специалистов при диагностике или определении тактики лечения заболеваний, оказывающих влияние на выбор терапии и прогноз.