Псориаз (2023)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Для лечения ограниченных высыпаний - наружная терапия

При ограниченных высыпаниях дерматологические глюкокортикоиды 3–4 недели:

• гидрокортизон 0,1% мазь (с 6 мес.), 0,1% крем, 1% мазь (с 2 лет) 2 раза/сутки;
• или алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% 2 раза/сутки, долечивание дети – 1 раз/сутки;
• или триамцинолон мазь 0,1% 2 раза/сутки;
• или мометазон крем 0,1%, мазь 0,1% (с 2 лет) 1 раз/сутки;
• или метилпреднизолона ацепонат мазь (с 4 мес.) 0,1%, крем 0,1%, эмульсия 0,1% 1 раз/сутки;
• или бетаметазон крем 0,05% (с 1 года), 0,1%, мазь 0,05%, 0,1% 2 раза/сутки;
• или бетаметазон спрей (с 2 лет) 0,05% 2 раза/сутки;
• или флуоцинолона ацетонид (с 2 лет) мазь 0,025% 2–4 раза/сутки до 25 дней;
• или флуоцинолона ацетонид (с 2 лет) крем 0,025%, гель 0,025% 2–4 раза/сутки;
• или флутиказон мазь (с 10 лет) 0,005%, крем 0,05% 2 раза/сутки;
• или клобетазол мазь, крем (с 1 года) 0,05% 1 раз/сутки.

При выраженном шелушении - наружные средства с салициловой кислотой:

• салициловая кислота 2-5% мазь при прогрессии, 3%-5% в стационарную и регрессию;
• или бетаметазон + салициловая кислота мазь, раствор (с 2 лет) 2 раза/сутки;
• или мометазон + салициловая кислота мазь (с 12 лет) 2 раза/сутки.

Препараты для местного назначения:

• кальципотриол 0,005% мазь (с 6 лет) 2 раза/сутки 6–8 недель;
• или бетаметазон + кальципотриол взрослым мазь 1 раз/сутки не более 4 недель;
• или бетаметазон + кальципотриол гель взрослым 1 раз/сутки 4 недели на волосистую части и 8 недель – на гладкую кожу.

Для ускорения регресса высыпаний (с 1 года):

• пиритион цинк 0,2% аэрозоль 2–3 раза/день, 1 неделя после исчезновения симптомов
• или пиритион цинк 0,2% крем 2 раза/день 1–1,5 месяца.

В стационарную стадию при плотных инфильтрированных бляшках:

• ихтаммол 5% (экстемпорально)или 10% мазь 1–2 раза/сутки;
• или нафталанская нефть 5% или 10% мазь (экстемпорально) 1–2 раза/сутки;
• или деготь березовый 1 раз/день с 15 минут постепенно до 30 минут, до 4 недель, перерывы между курсами 1–2 мес.

При псориазе волосистой части головы:

• клобетазол 0,05% шампунь взрослым ежедневно на сухую кожу экспозиция 15 минут и смыть, профилактика 2 раза/нед до 6 мес.;
• или бетаметазон + салициловая кислота раствор (с 2 лет) 2 раза/день;
• или бетаметазон + кальципотриол гель взрослым 1 раз/день 4 недели;
• или пиритион цинк шампунь на влажные волосы с массажем кожи головы, промыть, нанести на 5 минут, смыть, 2–3 раза/неделю, 5 недель, в ремиссию 1-2 раза/нед.

При резистентности к наружной терапии, распространенных высыпаниях - фототерапия или системная терапия:

• метотрексат (с 3 лет) 10–15–20 мг, при необходимости 25–30 мг, 1 раз/неделю п/к, в/м, п/о + через 24 часа фолиевая кислота (с 18 лет) 5 мг/нед.;
• или ретиноиды (не беременным) 25-30 мг/день 2–4 недели, поддержка 25–50 мг/день ещё 6–8 недель;
• или циклоспорин (с 18 лет) 2,5 мг/кг/сутки в 2 приема 4 недели, при отсутствии эффекта до 5 мг/кг/сут;
• или фототерапия.

При распространенных высыпаниях (средний и тяжелый):

• селективная фототерапия (УФ-широкополосная) с 50–70% минимальной эритемной дозы 3–5 раз/неделю, без эритемы увеличение каждые 2–3 процедуры на 5–30% или на 0,01–0,03 Дж/см2, 15–35 процедур;
• или узкополосная УФ-средневолновая с 50–70% от минимальной эритемной дозы 3–4 раза/неделю, без эритемы повышение каждую/через процедуру на 5–30% или на 0,05–0,2 Дж/см2, 15–35 процедур;
• или эксимерное УФ-облучение 308 нм (УФ-облучение) с 1 - 3 минимальной эритемной дозы, повышение каждую/через процедуру на 1 минимальную эритемную или 25% от предыдущей дозы, 2–3 раза/неделю, 15–35 процедур;
• или фотохимиотерапия с фотосенсибилизатором (ПУВА) взрослым внутрь 0,6–0,8 мг/кг/прием с УФА 50–70% от минимальной фототоксической дозы, 2–4 раза/неделю, без эритемы увеличение через процедуру не более 30% или на 0,25–1,0 Дж/см2, максимальная разовая УФА – 15–18 Дж/см2, 15–35 процедур;
• или ПУВА местно за 15–60 минут до облучения, начальная УФА 20–30% от минимальной фототоксической дозы, 2–4 раза/неделю, без эритемы увеличение каждые 2–3 процедуры максимум на 30% или на 0,1–0,5 Дж/см2, максимальная разовая УФА – 5–8 Дж/см2, 20–50 процедур;
• или ПУВА-ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины, начальная УФА 20–30% от минимальной фототоксической дозы или 0,3–0,6 Дж/см2, 2–4 раза/неделю, без эритемы увеличение через процедуру максимум на 30% или на 0,2–0,5 Дж/см2, диапазон доз зависит от типа кожи, 15–35 процедур.

При неэффективности фототерапии или системной терапии при распространенных высыпаниях (средний и тяжелый) комбинированная терапия:

• фототерапия + ретиноиды 10–35 мг/сутки за 7–14 дней до начала фототерапии, начало с 30–50% от МЭД или МФД, повышение разовой дозу на 10–30% от МЭД или МФД;
• или фототерапия + метотрексат;
• или узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия + апремиласт (с 18 лет)

При отсутствии эффекта/непереносимости системной терапии при распространенных высыпаниях (средний и тяжелый):

• селективные иммунодепрессанты (ингибитор фосфодиэстеразы-4 апремиласт, блокатор януc-киназ тофацитиниб),
• ГИБП ФНО-альфа, ингибиторы интерлейкина.

Используемые ГИБП (в алфавитном порядке):

• адалимумаб (с 4 лет) 80 мг, далее 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю после начальной дозы,
• или апремиласт (с 18 лет) 30 мг 2 раза/день,
• или гуселькумаб (с 18 лет) 100 мг п/к, через 4 недели, далее каждые 8 недель,
• или иксекизумаб 160 мг п/к, далее 80 мг на 2, 4, 6, 8, 10 и 12 неделе, затем 80 мг каждые 4 недели; с 12 лет от 50 кг 160 мг, 80 мг каждые 4 недели;
• или инфликсимаб (с 18 лет) 5 мг/кг веса, далее через 2 нед, 6 нед., каждые 8 нед., без эффекта 14 недель – отмена;
• или нетакимаб (с 18 лет) 120 мг 0, 1 и 2 недели, после 6-й недели каждые 4 недели,
• или рисанкизумаб (с 18 лет) 150 мг 0, 4 неделе и далее каждые 12 недель;
• или секукинумаб 300 мг в 0, 1, 2 и 3 неделях, с 4-й недели ежемесячно; с 6 лет доза рассчитывается по таблице;
• или тофацитиниб (с 18 лет) 10 мг 2 раза/сутки перорально,
• или устекинумаб 45 мг, далее через 4 недели, затем каждые 12 недель, при неэффективности 90 мг - каждые 12 недель, при неэффективности 90 мг - каждые 8 недель; с 6 лет до 60 кг 0,75 мг/кг;
• или цертолизумаба пэгол (с 18 лет) при артрите 200 мг 2 раза в первый день, далее на 2 и 4 неделе, далее 200 мг 1 раз/2 недели, при эффекте альтернатива 400 мг 1 раз/4 недели, при недостаточном ответе – 400 мг каждые 2 недели,
• или этанерцепт лиофилизат 25 мг дважды/неделю с интервалом 3–4 дня, или 50 мг/нед не более 12 недель, иногда 24 недели; с 6 лет с веса 62,5 кг 0,8 мг/кг массы тела

3.2 Хирургическое лечение: не применяется.

3.3 Иное лечение: не применяется.