Остеопороз (2021)

Классификация

• первичный остеопороз:
  • постменопаузальный у 95% у жен. и 80% у муж.;
  • идиопатический - у женщин до менопаузы, мужчин моложе 50 лет;
  • ювенильный - до 18 лет;
• вторичный - 5% у жен. и 20% у муж.;
• смешанный.

Состояния, приводящие к вторичному остеопорозу

Факторы образа жизни: избыток витамина A, выраженный дефицит или резкое снижение массы тела, нарушения питания с дефицитом кальция, витамина D, переизбытком соли;

Генетические заболевания: муковисцидоз, синдром Элерса-Данло, болезнь Гоше, болезни накопления гликогена, гемохроматоз, гомоцистинурия, гипофосфатазия, синдром Марфана, болезнь Менкеса, несовершенный остеогенез, синдром Рейли-Дея, порфирия;

Гипогонадизм: нечувствительность к андрогенам, нервная анорексия, аменорея атлетов, гиперпролактинемия, пангипопитуитаризм, преждевременная менопауза (<40 лет), синдромы Тернера и Клайнфельтера;

Эндокринные нарушения: акромегалия, эндогенный гиперкортицизм, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз;

ЖК-нарушения: целиакия, желудочный шунт, операции, ВЗК, мальабсорбция, панкреатит, первичный билиарный цирроз;

Гематологические нарушения: гемофилия, лейкемия и лимфомы, моноклональные гаммапатии, множественная миелома, серповидно-клеточная анемия, системный мастоцитоз, талассемия;

Ревматологические и аутоиммунные заболевания: анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, СКР и др.;

Неврологические и костно-мышечные факторы риска: эпилепсия, множественный склероз, мышечная дистрофия, болезнь Паркинсона, повреждение спинного мозга, инсульт;

Заболевания: СПИД/ВИЧ-инфекция, ХОБЛ, амилоидоз, хронический метаболический ацидоз, застойная сердечная недостаточность, иммобилизация, алкоголизм, терминальная почечная недостаточность, гиперкальциурия, идиопатический сколиоз, посттрансплантационная костная болезнь, саркоидоз;

Лекарства: алюминий в антацидах, антикоагулянты (гепарин натрия), противоэпилептические, аналог гонадотропин-рилизинг гормона, барбитураты, ингибиторы ароматазы, медроксипрогестерон, глюкокортикостероид, циклоспорин, такролимус, метотрексат, парентеральное питание, ИПП, антидепрессанты, пиоглитазон и росиглитазон, гормоны щитовидной железы.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза остеопороз:

Критерии установления диагноза:

1. Патологический перелом;

2. Высокая 10-летняя вероятность перелома независимо от показателя рентгеноденситометрии;

3. При DXA снижение МПК на 2,5 и более SD по Т-критерию в шейке бедра и/или проксимальном отделе бедра и/или в L1-L4, L2-L4.

2.1 Жалобы и анамнез:

• из-за отсутствия клинических проявлений до перелома - скрининг по FRAX женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет;
• при анамнезе патологического перелома крупной кости – установление диагноза и лечение независимо от результатов рентгеноденситометрии или FRAX.

2.2 Физикальное обследование:

• измерение роста - снижение на 2см за 1-3 года или на 4 см за жизнь;
• оценка формы грудной клетки (кифоз и укорочение) и осанки («выпячивание» живота, менее 2 пальцев между реберными дугами и гребнями подвздошных костей), относительное удлинение конечностей;
• складки кожи спины для выявления компрессионных переломов тел позвонков.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Первичным пациентам и при неэффективности терапии - БАК:

• общий кальций,
• креатинин с СКФ,
• неорганический фосфор,
• щелочная фосфатаза,
• глюкоза.

Общий (клинический) анализ крови:

• первичным пациентам,
• при неэффективности терапии,
• для диффдиагностики.

С-концевой телопептид и/или N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови:

• перед назначением терапии,
• после 3-месячной терапии остеопороза,
• для инициации лечения остеопении менопаузальных женщин,
• не используются для прогнозирования переломов и подбора терапии.Начало формыКонец формы

Начало формы

Конец формы

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Стандартная рентгенография Th4-L5 в боковой проекции:

• боли в спине;
• декомпенсации СД или на инсулинотерапии;
• снижении роста на 4 см за жизнь или на 2 см при регулярных медосмотрах;
• принимающим глюкокортикоиды;
• другие переломы.

Альтернатива рентгенографии и для уточнения диагноза – КТ или МРТ Th4-L5.

Диагноз остеопороза:

• не устанавливается без переломов позвонков по повышенной прозрачности костей на рентгенограммах;
• устанавливается при высокой 10-летней вероятности патологических переломов (FRAX) независимо от рентгеноденситометрии поясницы и проксимального отдела бедра.

Точка вмешательства FRAX по 10-летней вероятности (%) основных патологических переломов:

• эквивалент вероятности переломов у женщины с анамнезом перелома без других факторов риска (ИМТ = 24 кг/м²), без данных МПК;
• не используется:
  • у молодёжи и детей,
  • при множественных переломах,
  • не валидизирована у получающих лечение остеопороза;
• увеличивается на 15% на фоне глюкокортикоидов более 3 мес. или 7,5 мг/сут преднизолона, коррекция при СД 2 типа.

Двухэнергетическая рентгеноденситометрия (DXA) поясницы и проксимального отдела бедра:

• при FRAX между низкой и высокой вероятностью переломов;
• для диагностики;
• оценка динамики остеопороза без лечения 12 месяцев;
• прогнозирование/расчет риска переломов;
• оценка эффективности терапии.

T-критерий МПК - стандартное отклонение от пика костной массы женщины 20–29 лет (ВОЗ, 1994г.):

• норма - 1,0 и выше;
• остеопения – 1.0-2,5;
• остеопороз - 2,5 и ниже;
• тяжёлый остеопороз - 2,5 и ниже с одним или более переломом.

Z-критерий МПК - стандартное отклонение от среднего МПК здоровых мужчин и женщин одного возраста:

• 2,0 и ниже - низкая МПК для хронологического возраста;
• выше 2,0 – «в пределах ожидаемых по возрасту значений».

Трабекулярный костный индекс (ТКИ или TBS) при стандартной DXA поясничного отдела:

• независимый предсказатель риска переломов;
• повышает чувствительность FRAX;
• учитывает недостающие данные МПК;
• непрямой показатель трабекулярной микроархитектоники у постменопаузальных женщин:
  • деградированная ≤ 1,23;
  • > 1,23 ТКИ <1,31 частично деградированная,
  • ≥ 1,31 нормальная.

Диагноз остеопороза не устанавливается на основании:

• УЗ-денситометрии;
• МПК не аксиального скелета;
• при нестандартной укладке пациента на денситометрии.

2.5 Иные диагностические исследования:

• количественная компьютерная томография (ККТ) - определение прочности кости;
• периферическая DXA:
  • не позволяет установить диагноз,
  • не используется для мониторинга после лечения,
  • сомнительна прогностическая ценность у мужчин;
• Количественная ультразвуковая денситометрия (КУЗД, QUS):
  • напрямую не измеряет МПК,
  • позволяет прогнозировать переломы.