Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых (2022)

Классификация

Морфологическая классификация НАЖБП:

• стеатоз,
• стеатогепатит (НАСГ),
• цирроз печени в исходе НАЖБП.

Основные морфологические критерии НАЖБП:

• крупнокапельный стеатоз преимущественно в 3-й зоне ацинуса;
• баллонная дистрофия гепатоцитов;
• преобладание лобулярного воспаления с полиморфно-ядерными лейкоцитами и мононуклеарами;
• перисинусоидальный фиброз в 3-й зоне ацинуса.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза:

1. избыточные жировые отложения в печени;
2. без анамнеза хронического употребления алкоголя в токсичных дозах;
3. исключение других причин жировой инфильтрации печени.

При случайно выявленных признаках стеатоза печени - оценка метаболических факторов и альтернативных причин возникновения стеатоза.

Плановый скрининг НАЖБП при метаболическом синдроме и/или ожирении:

1. Сбор анамнеза
2. Антропометрия
3. Объективный осмотр для выявление малых печеночных знаков
4. Мониторинг АД
5. Анализ крови биохимический: ТГ, общий ХС, ХС ЛПВП и ЛПНП, апопротеины A1 и B1
6. Глюкоза в крови, глюкозотолерантный тест по показаниям
7. Инсулин плазмы натощак
8. Оценка наличия и выраженности ИР – определение индекса HOMA-IR
9. Общий (клинический) анализ крови (тромбоцитопения)
10. Анализ крови биохимический общетерапевтический: АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, протромбин/МНО, общий белок, альбумин
11. УЗИ печени и селезенки
12. При УЗИ-признаках стеатоза - неинвазивная оценка риска фиброза по индексу FIB-4
13. Чрескожная биопсия печени (пункционная) – при показаниях

При МС и/или ожирении без НАЖБП - скрининг через 3-5 лет.

При подозрении на НАЖБП - исключить алкогольную этиологию:

• опрос пациента и его ближайших родственников;
• апробированные опросники по оценке потребления алкоголя;
• лабораторные маркеры злоупотребления: ГГТ, АСТ, соотношения АСТ/АЛТ, средний объем эритроцитов, CDT при капиллярном электрофорезе;
• непатентованные формулы (индекс ANI);
• патентованные расчетные формулы.

2.1 Жалобы и анамнез:

• сбор жалоб и анамнеза для выявления симптомов и факторов риска НАЖБП, исключения вторичных факторов НАЖБП, ассоциированных метаболических заболеваний;
• предшествующий обращению приём лекарств (амиодарон, ацетилсалициловая кислота, глюкокортикоиды, дилтиазем, нифедипин, тамоксифен, метотрексат и др.);
• эпизоды парентерального питания, голодания, быстрого снижения массы тела;
• воспалительные и иммуноопосредованные заболевания кишечника, ЖКТ-операции;
• оценка рациона и физической активности.

2.2 Физикальное обследование:

• характерные «малые печеночные знаки» - телеангиоэктазии, пальмарная эритема;
• изменение размеров печени, селезенки;
• признаки портальной гипертензии;
• оценкой антропометрических данных – ОТ, ОБ, индекс ОТ/ОБ, ИМТ;
• индекс стеатоза (St-index).

2.3 Лабораторные диагностические исследования:

• АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, альбумин, общий белок, общий билирубин в крови;
• тромбоциты в крови;
• коагулограмма;
• оценка нарушений липидного обмена: ТГ, общий ХС, ЛПВП, ЛПНП, апопротеины A1 и B1;
• показатели углеводного обмена;
• оценка инсулинорезистентности (ИР) с расчетом индекса HOMA-IR;
• при высоких титрах аутоантител (антинуклеарный фактор, антигладкомышечные) с другими признаками иммунного воспаления - исключение аутоиммунного заболевания;
• исключение аутоиммунного гепатита у пациентов с НАЖБП по критериям IAHG (2008).

2.4 Инструментальные диагностические исследования:

• УЗИ печени:
  • дистальное затухание эхосигнала;
  • диффузная гиперэхогенность печени («яркая белая печень»);
  • увеличение эхогенности печени по сравнению с почками;
  • нечёткость и обеднение сосудистого рисунка;
• при недостаточной информативности УЗИ - высокопольная МРТ или МР-спектроскопия;
• КТ не рекомендуется для диагностики НАЖБП, только при подозрении на новообразование печени.

Основные признаки стеатоза печени по КТ:

• снижение рентгеноплотности до 3–5 единиц при норме 50–75;
• рентгеноплотность печени меньше рентгеноплотности селезенки;
• внутрипечёночные сосуды плотнее структуры печёночной ткани;
• при очаговой жировой инфильтрации пересечение сосудами печени зон пониженной рентгеноконтрастности.

Оценка контролируемого параметра затухания ультразвука (КПЗУ) для уточнения степени стеатоза.

Расчетные индексы для выявления риска прогрессирующего течения НАЖБП:

• непатентованные (FIB-4, NAFLD, fibrosis score, ВАRD и другие),
• патентованные (Фибротест и другие).

Для исключения поздних стадий НАЖБП и установления стадии фиброза печени:

• транзиентная эластометрия;
• альтернатива ТЭ - ультразвуковая эластография сдвиговой волной (ЭСВ) с эластометрией;
• комбинация неинвазивных биомаркеров и эластометрии для повышения достоверность;
• магнитно-резонансная эластография рутинно не рекомендуется из-за высокой стоимости.

Чрезкожная (пункционная) биопсия печени:

• при невозможности убедительной верификации заболевания;
• при прогрессирующем течении;
• для диффдиагностики при невозможности верификации другими методами;
• при подозрении на НАЖБП с устойчивым выраженным увеличением железа и сывороточного ферритина на фоне гомозиготной или гетерозиготной мутации С282У в гене НFE;
• не рекомендуется при НАЖБП со стеатозом без признаков или симптомов заболевания печени, нормальной биохимии, без признаков прогрессирующего течения (фиброза) при неинвазивном обследовании;
• не рекомендуется для динамического наблюдения НАЖБП.

2.5 Иные диагностические исследования:

• определение активности НАЖБП по шкале NAS;
• оценка предикторов высокого риска ССЗ:
  • высокие значения индекса стеатоза печени FLI - 30-60;
  • увеличение толщины эпикардиального жира, изменение ремоделирования миокарда;
  • увеличение комплекса интима-медиа;
  • удлинение QT;
  • повышение АЛТ, ГГТП, ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6, СРБ, снижение адипонектина.