Миома матки (2020)

МКБ. Формулировка диагноза

Лейомиома матки (D25):

D25.0 – Подслизистая лейомиома матки;
D25.1 – Интрамуральная лейомиома;
D25.2 – Субсерозная лейомиома;
D25.9 – Лейомиома неуточненная.

Другие доброкачественные новообразования матки (D26):

D26.0 – Доброкачественное новообразование шейки матки;
D26.1 – Доброкачественное новообразование тела матки;
D26.7 – Доброкачественное новообразование других частей матки;
D26.9 – Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.

Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34):

O34.1 – Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери.

Классификация

Классификация миомы матки Международной федерации гинекологии и акушерства
(The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO), 2011, 2018:

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Течение бессимптомное и симптомное.

Симптомы:

аномальные маточные кровотечения,
боли внизу живота разного характера и интенсивности,
болезненные и обильные менструации,
бесплодие при отсутствии других причин,
невынашивание беременности,
нарушение функции смежных органов,
диспареуния и др.

2.2 Физикальное обследование:

визуальный осмотр наружных половых органов,
осмотр шейки матки в зеркалах,
бимануальное влагалищное исследование с определением размеров матки (в неделях), подвижности, болезненности и взаимоотношение с другими тазовыми органами; выявление миоматозных узлов.

При шеечно-перешеечной локализация узла шейка сглажена, расположена асимметрично, смещена к противоположной узлу стенке таза.

2.3 Лабораторные исследования

Для выявления осложнений, предоперационного обследования и тактике консервативного лечения:

общий анализ крови,
биохимический анализ крови,
гемостазиограмма.

2.4 Инструментальные исследования

УЗИ органов малого таза трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками – основа скрининга и диагностики:

3/4-D-технологии для дополнительной информации, особенно при центрипетальном росте и субмукозном расположении;
цветовое допплеровское картирование - для оценки структуры миоматозного узла.

В ряде случаев применяют эхогистерографию и гистеросальпингографию.

МРТ органов малого таза:

при сочетанной патологии,
большие размеры опухоли,
при сдавлении смежных органов у планирующих реализацию репродуктивной функции для диффдиагностики с аденомиозом (сочетание в 40%),
для выбора объема и доступа реконструктивно-пластических операций.

Гистероскопия:

подозрение на межмышечно-подслизистую и подслизитую локализацию узлов,
для исключения внутриматочной патологии,
для выбора оперативного доступа (гистероскопическая миомэктомия).

2.5 Иные диагностические исследования

Диффдиагностика миомы при росте узлов:

аденомиоз,
саркома,
беременностью и др.

Патологоанатомическое исследование удаленного образования для верификации.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Динамическое наблюдение за бессимптомной миомой небольших размеров:

без АМК,
без болевого синдрома,
нет роста узлов,
при размерах матки до 12 недель,
при отсутствии субмукозных миоматозных узлов.

Медикаментозное купирование симптомов (АМК, боль) и сопутствующих гинекологических заболеваний оценка терапии каждые 3 месяца.

Транексамовая кислота 3,9-4,0г до 5 дней при АМК для уменьшения кровопотери (до 40%).

НПВС при дисменорее и АМК.

Прогестагены для лечения АМК:

преимущественно в непрерывном режиме,
эффективность:
- с 14 по 26 день цикла - 0-20%,
- с 5 по 26 день цикла – 30-50%;
не влияют на рост миоматозных узлов,
профилактика гиперплазии эндометрия,
нецелесообразны при субмукозной миоме.

Альтернативная терапия - внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС):

для уменьшения кровопотери при АМК - эффективность до 74-97%,
противопоказан при субмукозных узлах и центрипетальном росте,
высвобождение 20 мкг/сут левоноргестрела в течение первых 5 лет,
не влияет на величину миоматозных узлов.

КОК для контрацепции, купирования симптомов.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ):

при анемии предоперационно не более 3 месяцев,
для уменьшения интраоперационной кровопотери,
для уменьшения размеров миоматозных узлов,
продолжительность лечения до 6 месяцев.

Мифепристон 2,5-5мг 3-6 месяцев:

уменьшает кровопотерю,
улучшает качество жизни,
не уменьшает значительно объем миоматозного узла.

3.2 Хирургическое лечение

Показания для оперативного вмешательства:

приводящие к анемии АМК;
хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни;
симптомы сдавления смежных органов;
опухоль более 12 недель беременности;
быстрый рост опухоли - более 4 недель за год;
рост опухоли в постменопаузе;
подслизистое расположение узла;
межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов;
нарушение репродуктивной функции;
нарушение кровообращения в узлах миомы (некроз, отек, гиалиноз).

Гистерэктомия:

при отсутствии репродуктивных планов;
тотальная - единственный эффективный метод лечения;
субтотальная – возможна после исключения патологии шейки матки, преимущества не доказаны.

Органосохраняющее лечение – миомэктомия:

при желании реализации репродуктивной функции;
в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14 день);
доступы лапароскопический или лапаротомный;
использование морцелляции при лапароскопической миомэктомии.

Гистеропическая миомэктомия:

удаление подслизистых узлов не более 4-5 см в диаметре;
может сочетаться с абляцией и резекцией эндометрия;
при рождающемся субмукозном узле - влагалищный доступ с ревизией полости матки.

Влагалищная гистерэктомия:

при размере матки до 12 недель;
при достаточной емкости влагалища и подвижности матки;
в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями при опущении, стрессовом недержании мочи.

Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА):