Мигрень (2021)

3. Лечение:

• поведенческая терапия,
• купирование приступов ГБ,
• профилактическое лечение.

Цели лечения М.:

• уменьшение частоты и тяжести приступов ГБ,
• снижение количества принимаемых лекарств,
• коррекция коморбидных нарушений (КН),
• профилактика хронизации заболевания,
• улучшение качества жизни пациентов.

3.1 Поведенческая терапия направлена на модификацию образа жизни пациента.

3.2 Купирование приступа мигрени:

• для уменьшения интенсивности, длительности ГБ, сопутствующих симптомов и восстановления общего состояния пациента;
• назначение терапии в зависимости от тяжести приступа и степени дезадаптации пациента.

3.2.1. Купирование приступов мигрени легкой и средней тяжести

Препараты выбора:

• ацетилсалициловая кислота 1000 мг;
• ибупрофен 400 мг – предпочтителен для первичного использования;
• напроксен 500 мг;
• парацетамол 1000 мг – эффективность ниже НПВП и АСК;
• диклофенак 50 мг в саше – действует быстрее таблеток;
• кетопрофен 75 или 150 мг.

Не рекомендуются:

• метамизол натрия – риск агранулоцитоза;
• опиоидные анальгетики;
• кофеин, кодеин или барбитураты - высокий риск лекарственного абузуса и ЛИГБ.

При мигрени с тошнотой и/или рвотой:

• метоклопрамид в/м совместно с приемом анальгетика;
• при тошноте метоклопрамид 10 - 20 мг внутрь или домперидон 20 - 30 мг.

3.2.2 Купирование тяжелых приступов мигрени

При неэффективности других анальгетиков/антипиретиков/НПВП - селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны):

• суматриптан 50 или 100мг, элетриптан 40 или 80 мг, золмитриптан 2,5 или 5 мг;
• приём в первые 30 минут от начала ГБ;
• не назначаются во время ауры;
• при одновременной ауре и ГБ приём только в конце фазы ауры или вначале фазы ГБ;
• повторный приём через 2 часа после первой дозы;
• не следует применять более 2 доз в сутки;
• не более 10 дней в месяц;
• при неэффективности одного триптана переход на другой препарат этой группы;
• противопоказаны при ИБС, окклюзии периферических сосудов, неконтролируемой АГ;
• противопоказаны при мигрени со стволовой аурой.

При тошноте/рвоте кеторолак 60 мг в/м или 30 мг в/в.

3.2.3 Купирование мигренозного статуса:

• триптаны, если пациент ранее не принимал их для купирования приступа М.;
• в стационаре:
  • метоклопрамид 10 мг в/кап в NaCl 20 мин;
  • хлорпромазин 0,1 мг/1 кг веса в/кап в NaCl;
  • декскетопрофен 50 мг в/в;
  • кеторолак 60 мг в/м или 30 мг в/в;
  • магния сульфат 2 г в/кап в NaCl – только для лечения статуса мигренозной ауры при М. с аурой;
  • вальпроевая кислота 800 - 1000 мг – кроме женщин детородного возраста;
  • дексаметазон 10 - 24 мг в/в – для профилактики рецидива приступа, но не лечение ГБ.

Не рекомендовано:

• дроперидол в/в - риск побочных реакций;
• галоперидол в/кап - высокий риск побочных реакций.

3.3 Профилактическая терапия

Показания:

• 3 и более тяжёлых дезадаптирующих приступа ГБ за месяц при адекватном купировании приступов;
• ГБ ≥ 8 дней в месяц;
• при пролонгированной ауре даже при небольшой частоте приступов;
• неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов М.;
• хроническая мигрень;
• лекарственный абузус, ЛИГБ;
• подтипы М. с риском инсульта: мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, М. со стволовой аурой, гемиплегическая М.;
• тяжелые коморбидные нарушения;
• по предпочтению пациента.

Эффективная профилактика -  через 3 мес. сокращение дней с ГБ на 50%.

Профилактические средства первого выбора:

• метопролол 100 - 200 мг/сут;
• пропранолол 80 - 160 мг/сут;
• топирамат с титрованием дозы от 25 мг до 100 мг-200 мг в сутки, приём вечером, до 12 месяцев;
• при хронической М. ботулинический токсин типа А - гемагглютинин комплекс 155 - 195 ЕД по протоколу PREEMPT;
• при ГБ 4 дня и более в месяц курсом 6-12 месяцев и дольше:
  • фреманезумаб п/к 225 мг ежемесячно или 625 мг каждые 3 мес.;
  • эренумаб п/к 70-140 мг ежемесячно.

Профилактические средства второго выбора:

• атенолол 100 мг/сут;
• амитриптилин 50 - 150 мг/сут и венлафаксин 75 - 150 мг/сут;
• кандесартан 16 мг/сут;
• вальпроевая кислота 400 - 1500 мг внутрь (нежелательно у женщин в детородном возрасте).

3.4 Особенности лечения мигрени, сочетающейся с ЛИГБ:

• при частой эпизодической М. поведенческая терапия для профилактики ЛИГБ;
• при злоупотреблении анальгетиками и антипиретиками и/или триптанами консультирование и советы по временной отмене или значительному сокращению приема препаратов, вызвавших ЛИГБ;
• для трансформации ХМ в эпизодическую форму - отмена обезболивающих, вызвавшего ЛИГБ;
• в период отмены препарата(ов) злоупотребления - лечение «рикошетной ГБ» и симптомов отмены;
• для лечения ГБ отмены, симптомов отмены и приступов М. препараты первого выбора:
  • системные кортикостероиды (преднизолон 1мг/кг; метипред 500 мг в/в или 125 мг на 250,0 мл NaCl с диазепамом 10 мг и эзомепразолом 40 мг в/кап 1 р в сут, 5 дней);
  • НПВП (целекоксиб 400 мг 5 дней, далее снижение дозы по 100 мг каждые 5 дней);
  • противорвотные (метоклопрамид 10 мг 1 р в сутки внутрь, в/м 5-7 дней);
  • анксиолитики (диазепам 5-15 мг на 250,0 мл NaCl в/кап 1 р в сут, 5 дней вместе с метипредом и метоклопрамидом).
• при частой эпизодической и хронической М. с ЛИГБ:
  • топирамат 100 мг в сут внутрь;
  • ботулинический токсин типа А - гемагглютинин комплекс 155-195 Ед по протоколу PREEPMT;
  • антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина фреманезумаб или эренумаб.

Не рекомендуются для профилактики М психостимуляторы и ноотропы.

3.5 Немедикаментозное лечение:

• комбинирование с фармакологическим лечением М;
• при сопутствующих психических расстройствах - индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), психотерапия и методы психологической релаксации;
• нейропсихологическая реабилитация с помощью биологической обратной связи (БОС);
• дополнительная профилактика - рефлексотерапия при заболеваниях ЦНС (акупунктура);
• при выраженной дисфункции перикраниальных мышц - постизометрическая релаксация;
• лечебная физкультура 20-60 минут 3-4 раза в неделю;
• дополнительно блокады большого затылочного нерва системными кортикостероидами и местным анестетиком;
• дополнительная профилактика - неинвазивная высокочастотная ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС);
• для купирования приступов ГБ и профилактики М. - внешняя стимуляция первой ветви тройничного нерва аппаратом Цефали;
• для лечения рефрактерной ХМ - инвазивная нейростимуляция (НС) большого затылочного нерва.

Не рекомендуется для профилактической терапии М диетотерапия.