Геморрагический инсульт (2022)

3. Лечение

3.1. Лечение аневризматического САК

3.1.1. Хирургическое лечение

3.1.1.1 Показания к операции в остром периоде САК:

A. САК I-IV стадии по Hunt-Hess независимо от срока кровоизлияния;

B. САК V стадии в первые сутки после кровоизлияния с ШКГ 8 баллов и более, ВМГ 30 см³ и более.

Не рекомендуется операция в остром периоде САК при крайне тяжелом состоянии - 7 баллов ШКГ и менее

3.1.1.2 Сроки операции: в течение 24 часов с момента диагностики разорвавшейся АГМ при отсутствии противопоказаний.

3.1.1.3 Выбор метода хирургического лечения:

• микрохирургическая операция при аневризме супраклиноидного отдела ВСА, перикаллезной артерии, ПСА, СМА, устья ЗНМА;
• эндоваскулярная операция при аневризме супраклиноидного отдела ВСА, перикаллезной артерии, ПСА, СМА, устья ЗНМА, развилки и ствола базилярной артерии, офтальмического сегмента ВСА при технической возможности выключения аневризмы внутрисосудистым методом.

3.1.1.4 Влияние состояния пациентов на выбор метода операции: при Hunt-Hess I-III и IV-V ст. выбор хирургического лечения проводится по разным алгоритмам.

3.1.1.5 Операции у пациентов с множественными аневризмами:

• первоочередное выключение разорвавшейся аневризмы наиболее приемлемым способом;
• выключение всех аневризм из кровотока за одно вмешательство или поэтапно - индивидуально.

3.1.1.6 Прямые микрохирургические вмешательства на аневризме в остром периоде:

• при аневризмах супраклиноидного отдела ВСА, перикаллезной артерии, ПСА, СМА, устья ЗНМА:
  • микрохирургическое выключение аневризмы клипированием ее шейки,
  • выключение несущей аневризму артерии;
• широкая латеральная супраорбитальная краниотомия при типичных аневризмах передних отделов вилизиева круга или другой доступ.

3.1.1.7 Контроль эффективности микрохирургической операции:

• после окончательного наложения клипсов вскрыть тело аневризмы;
• интраоперационный контроль проходимости несущих аневризму артерий и функционально значимых ветвей после клипирования:
  • визуальный микроскопом и/или эндоскопом,
  • УЗИ-кровоток,
  • флюоресцентная видеоангиография.

3.1.1.8 Эндоваскулярная операция:

• окклюзия полости аневризмы микроспиралями или выключение несущей аневризму артерии при аневризме кавернозного отдела ВСА и офтальмического сегмента ВСА, основной артерии, задней мозговой артерии, ствола позвоночной артерии;
• эндоваскулярные операции при АГМ в остром периоде под наркозом;
• тотальная окклюзия АГМ (Raymond-Roy 1) при компенсированном Hunt-Hess I-II и субкомпенсированном Hunt-Hess III;
• субтотальная (Raymond-Roy 2) окклюзия разорвавшейся аневризмы при тяжелом состоянии Hunt-Hess IV-V и невозможности тотальной окклюзии.

3.1.1.9 Контроль эффективности эндоваскулярной операции: первичная контрольная ЦА через 3-6 мес. после тотальной окклюзии микроспиралями для исключения реканализации аневризмы.

3.1.1.10 Другие хирургические вмешательства в остром периоде САК

3.1.1.10.1. Установка наружного вентрикулярного дренажа (НВД):

• всем с острой гидроцефалией;
• по показаниям при САК;
• при выраженном ВЖК - 10–12 баллов по Graеb - два дренажа с каждой стороны.

3.1.1.10.2. Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ):

• первичная ДТЧ в остром периоде САК при наличии одного из факторов:

1. Hunt-Hess V,
2. дислокация срединных структур более 5 мм,
3. внутримозговая гематома более 30 мл,
4. признаки острой ишемии при массивном базальном САК (FisherIII) на 4-8 сутки после кровоизлияния;

• вторичная ДТЧ при рефрактерной ВЧГ выше 20 мм рт.ст., не корригируемой консервативной терапией.

3.1.1.10.3. Установка датчика для контроля внутричерепного давления (ВЧД): всем после операции на продолженной мед. седации или в коме.

3.1.2. Анестезиологическое обеспечение операций в остром периоде аневризматического САК

3.1.2.1 Цели наркоза при операциях на АГМ в остром периоде

• анестезия и анальгезия во время операции;
• предотвращение повторного разрыва аневризмы до выключения аневризмы;
• релаксации мозга;
• адекватная мозговая перфузия.

3.1.2.2 Премедикация: перорально производные бензодиазепина и клонидин 0,1-0,2мг.

3.1.2.3 Индукция и интубация:

• в/в пропофол 0,5-1 мг/кг и фентанил 5-10 мкг/кг;
• при выраженной АГ в/в периферический вазодилататор (органические нитраты);
• закрепление интубационной трубки пластырем и избегание компрессии яремных вен на шее.

3.1.2.4. Необходимость центрального венозного катетера:

• Hunt-Hess III – V;
• вазоспазм при любом Hunt-Hess;
• оперированные в 1-3 сутки САК, вне зависимости от тяжести Hunt-Hess.

3.1.2.5. Мочевой катетер: всем пациентам; лок-регионарная анестезия скальпа длительно действующим местным анестетиком.

3.1.2.6. Релаксация мозга при микрохирургических операциях: в/в гиперосмолярные препараты -15% маннитол 500мл или 1г/кг.

3.1.2.7. Поддержание общей анестезии: пролонгирование анестезии непрерывным в/в пропофолом через инфузомат 100 мкг/кг/мин и болюсно фентанил 2 мкг/кг/ч.

3.1.2.8. Искусственная вентиляция легких: с учетом нормовентиляции (PaCO₂ = 33-35 мм рт.ст.)

3.1.2.9. Инфузионно-трансфузионная терапия: эуволемия (Hct >30%) всю операцию.

3.1.2.10. Вазопрессорная поддержка: при снижении АД - инфузия норэпинефрина.

3.1.2.11. Завершение общей анестезии:

• прекращение введения фентанила при зашивании кожи;
• прекращение пропофола после снятия с головы фиксирующей скобы.

3.1.2.12. Пробуждение:

• в остром периоде САК в отделении реанимации;
• раннее пробуждение и экстубация пациентам с Hunt-Hess I-II без осложнений во время операции.

3.1.3. Интенсивная терапия при САК:

1. Постельный режим;
2. Анальгезия и седация при проведении всех манипуляций;
3. Поддержание нормотермии;
4. Установка желудочного зонда пациентам в состоянии оглушения, сопора или комы;
5. Установка мочевого катетера пациентам в состоянии оглушения, сопора или комы;
6. Слабительные средства.

 

• Противоэпилептические препараты только при повторных эпилептических приступах;
• Хирургическое выключение АГМ из кровотока – основная профилактика повторных кровотечений;
• Аминокислоты с антифибринолитическим эффектом (аминокапроновая, транексамовая) только при задержке операции более 24 часов;
• SpO₂ ≥ 92 с инсуфляцией кислорода при необходимости;
• Интубация и ИВЛ при дыхательной недостаточности;
• Поддержание САД 110—150 мм рт. Ст;
• Купирование эпизодов АГ нимодипином 2мг/час (46мг/сутки) в/в/кап с одновременными пероральными гипотензивными;
• При артериальной гипотензии - кристаллоидные препараты;
• Блокатор кальциевых каналов нимодипин 60 мг каждые 4 ч per os 21 день, при имеющемся ЦВ неэффективен.

3.1.3.5. Лечение пациента после операции на аневризме

1.3.2.1. Общие положения по ведению пациентов:

• поднятие головного конца кровати на 30°;
• начало нутритивной поддержки в течение 24 часов после операции;
• профилактика пролежней у маломобильных пациентов (повороты в кровати, противопролежневый матрас, гигиена);
• компрессионные чулки или перемежающаяся пневмокомпрессия до активизации;
• препараты гепарина через 2-24 часа после операции, если выключена разорвавшаяся аневризма;
• исключение артериальной гипотонии;
• САД в интервале ± 20 мм рт.ст. от привычного уровня, но не ниже 100 мм рт ст.;
• обеспечение SpO₂ ≥ 92% с инсуфляцией кислорода при необходимости;
• целевые параметры ИВЛ: PaCO₂ = 32-45 мм рт ст, РаО₂ ≥ 80 мм рт ст, нормальный рН;
• ранняя трахеостомия при перспективе длительной ИВЛ;
• контроль адекватного функционирования НВД;
• герметичность и стерильность дренажной системы;
• отказ от гипердренирования ликвора;
• перекрытие НВД во время изменений позиции, транспортировке и т.д.
• отказ от профилактических введений в НВД антисептиков, дезинфицирующих, антибиотиков;
• культуральное исследования ликвора, глюкоза и общий анализ спинномозговой жидкости каждые 3 дня или при показаниях;
• одномоментное удаление НВД с герметичным ушиванием раневого канала.

1.3.2.5. Профилактика и терапия церебрального вазоспазма и ишемии головного мозга

1.3.2.5.1. Тактика у пациентов в сознании, при стабильном неврологическом статусе

• при аневризматическом САК - ежесуточно ТКДГ;
• динамическое наблюдение ЦВ при ЛСК в М1 сегменте СМА <240 см/сек, и/или индексе Линдегаарда <5;
• гемодинамическая терапия ЦВ при ЛСК в М1 сегменте СМА 240 см/сек и более, и/или индексе Линдегаарда 5 и более.

1.3.2.5.2. Тактика при ухудшении неврологического статуса у пациентов в сознании: диффдиагностика причин ухудшения по клинике, КТ головы, внеплановой ТКДГ.

1.3.2.5.3. Тактика у пациентов без сознания и в условиях мед. седации: ежесуточная ТКДГ, внеплановая ТКДГ при повышении ВЧД, САД, темпа диуреза, снижении натрия крови.

1.3.2.5.4. Гемодинамическая терапия церебрального вазоспазма:

• при ЦВ - поддержание эуволемии растворами электролитов 500-1000 мл/сутки;
• при альбумине крови менее 30 г/л - 25% альбумин человека;
• при ЦВ - поддержание умеренной АГ;
• для повышения АД - адренергические и дофаминергические средства;
• при ЦВ – норэпинефрин на старте вазопрессорной поддержки;
• добутамин при сниженной сократительной способности миокарда;
• у пациентов в сознании поддержание ЦПД на минимальных значениях, при которых происходит улучшение неврологического статуса.
• у пациентов без сознания поддержание ЦПД не ниже 60 мм рт. ст.

1.3.2.6. Терапия отека головного мозга

1.3.2.6.1. Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД):

• при нарушении бодрствования из-за кровоизлияния Fisher 3-4 - измерение ВЧД через НВД или паренхиматозным датчиком ВЧД;
• при планировании измерение ВЧД паренхиматозным датчиком - его имплантация на 2-2,5 см в вещество интактного полушария головного мозга;
• не показан постоянный послеоперационный мониторинг ВЧД у пациентов в сознании и контактных;
• установка датчика ВЧД при коме или на продолженной медикаментозной седации;
• начало терапии при ВЧД более 20 мм рт ст.;
• прекращение мониторинга ВЧД через 24 часа с момента нормализации ВЧД и прекращения корригирующей ВЧГ интенсивной терапии;
• возвышенный на 30-40° головной конец кровати;
• при НВД выведение ликвора по НВД при повышении ВЧД;
• при не купируемом повышении ВЧД - седация, миорелаксация и аналгезия;
• при ЦВ поддержание ЦПД ≥ 70 мм рт. ст.;
• при повышении ВЧД – осмотерапия;
• при повышении ВЧД - умеренная кратковременная гипервентиляция до РаСО₂ 30-33 мм рт.ст.

1.3.2.6.3. Осмотерапия:

• при повышении ВЧД >20 мм рт. ст.;
• не проводится при гипернатриемии> 160 ммоль/л и осмолярности выше 320 мосмоль/л;
• инфузия 15% маннитола 1,0 г/кг в/в с относительно высокой скоростью, 10-15 минут;
• контроль гемодинамики, волемического статуса, темпа диуреза, натрия крови и осмолярности плазмы.

1.3.2.7. Контроль уровня натрия крови:

• при ЦВ норма натрия 135 - 146 ммоль/л;
• при отеке мозга и повышении ВЧД допустим натрий до 155-160 ммоль/л;
• коррекция при натрии крови ≤ 135 ммоль/л;
• коррекция флудрокортизоном 0,1-0,2 мкг 3 раза/сутки и подсаливание воды 2-3 г соли каждые 6-8 часов.

3.1.4. Оценка исходов лечения: по шкале исходов Глазго или модифицированной шкале Ренкина не ранее 6 мес. после САК.

3.2. Лечение гипертензивного внутримозгового кровоизлияния.

3.2.1. Консервативное лечение

3.2.1.1. Коррекция артериального давления при ГИ:

• в острейшем периоде в первые 24 часа после госпитализации осторожное снижение АД при непрерывном мониторинге до САД 140 мм рт.ст. при исходном САД 150-220 мм рт.ст.;
• в течение первого часа не показано снижение САД более 60 мм рт.ст.;
• при острейшем ГИ и повышенном МНО на фоне непрямых антикоагулянтов:
  • переход на препарат витамина К, факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации или свежезамороженную плазму;
  • не применяется фактор свертывания крови VII;
• при острейшем ГИ на НОАК переход на антиингибиторный коагулянтный комплекс, фактор свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации или фактор свертывания крови VII;
• для ингибирования эффекта гепарина натрия - протамина сульфат;
• не показана тромбоцитарная масса получавшим «антиагреганты, кроме гепарина»;
• не назначается фактор свертывания крови VII без нарушения свертывания.

2.1.3. Коррекция отека мозга и повышенного внутричерепного давления при ГИ: при гематоме ≥15 мл, повышении ВЧД и отеке мозга – маннитол; не назначается дексаметазон.

2.1.4. Профилактика тромбоэмболических осложнений при ГИ:

• при риске ТЭО - профилактика ТГВ нижних конечностей переменной пневмокомпрессией;
• при риске ТЭО – малые дозы гепарина в малых дозах при документальном подтверждении прекращения дальнейшего кровотечения в области гематомы;
• при ТГВ нижних конечностей и/или ТЭЛА и неэффективности иных методов – в/в гепарин, кава-фильтр или пликация нижней полой вены.

2.1.5. Возобновление приема антитромботических средств после ГИ:

• индивидуальный срок возобновления ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, клопидогрела в монорежиме и комбинациях;
• при очень высоком риске ТЭО возобновление приема антитромботических средств индивидуально.

3.2.2. Хирургическое лечение ГИ

3.2.2.1. Условия для хирургического лечения ГИ

Факторы риска неблагоприятного исхода:

• снижение бодрствования до сопора и ниже;
• внутримозговая гематома более 50 см³;
• массивное вентрикулярное кровоизлияние;
• поперечная дислокация 10 мм и более;
• деформация цистерн ствола мозга;
• рецидив кровоизлияния.

3.2.2.2. Выбор сроков хирургического лечения: при компенсированном состоянии, нормальном бодрствовании или оглушении, без признаков нарастания компрессии мозга, но высоком АД - отложить до снижения и стабилизации АД.

3.2.2.3. Показания и противопоказания к хирургическому лечению:

• удаление путаменальных и субкортикальных гематом более 30 см³, вызывающих выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга;
• удаление гематомы мозжечка более 10-15 см³, более 3 см, вызывающей компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию;
• кровоизлияние в таламус с гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией;
• не показано вмешательство:
  • при угнетении бодрствования до комы (ШКГ - 7 баллов и менее);
  • при САД более 200 мм рт.ст.

2.2.4. Методы хирургического лечения:

• миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом без выраженного дислокационного синдрома, угрожающей жизни дислокации по КТ;
• удаление субкортикальных гематом, путаменальной и мозжечковой локализации с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома;
• не рекомендуется наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка;
• при тяжелой соматической патологии после церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации удаление субкортикальных гематом миниинвазивным методом;
• наружное дренирование желудочков или эндоскопическая тривентрикулостоми небольших гематом мозжечка со смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и окклюзионной гидроцефалией;
• при гидроцефалии наружное дренирование до регресса гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы;
• при массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно наружное дренирование с локальным фибринолизом или эндоскопическим удалением сгустков;
• при тяжелом состоянии, требующем длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде дополнительная установка датчика измерения ВЧД;
• при удалении путаменальных, мозжечковых, вентрикулярных кровоизлияний - пункционная аспирация гематомы с нейронавигацией; 
• после интраоперационной аспирации крови при путаменальных, мозжечковых, вентрикулярных гематомах - локальный фибринолиз оставшихся сгустков.

3.2.3. Послеоперационная терапия при ГИ:

• в нейрореанимации, КТ в течение 24 часов после операции;
• при фибринолизе КТ каждые 24 часа;
• после удаления дренажа КТ на 7 и 21 сутки;
• при ухудшении (неврологическом) экстренное КТ;
• при ВЧД-ориентированной интенсивной терапии мониторинг ВЧД до его стойкой нормализации (менее 20 мм рт.ст.)

3.3. Лечение артериовенозных мальформаций

3.3.1. Хирургическое лечение:

• при небольших размерах, компактном строении, доступной локализации и высоком риске повторного разрыва - удаление и ВМГ, и АВМ;
• при большом размере, размытом строении, труднодоступной локализации и дренировании в глубинную венозную систему - изолированное удаление ВМГ без иссечения мальформации;
• при разрыве с окклюзионной гидроцефалией - экстренная вентрикулостомия;
• при кровоизлиянии из субтенториальной АВМ - неотложная операция при ВМГ более 3 см со сдавлением ствола мозга, ухудшением состояния или окклюзионной гидроцефалией;
• при разрыве АВМ и без угрожающих жизни ВМГ, гидроцефалии, гемодинамически связанных и интранидальных аневризм - отсроченное хирургическое выключение мальформации из кровотока через 2-4 недели от кровоизлияния.

3.3.2. Эндоваскулярное лечение:

• более 3 см, с высокопоточными фистулами и труднодоступном расположении перед резекцией мальформации – предоперационная эмболизация;
• эмболизация АВМ перед радиохирургией а при больших размерах мальформации, аневризмах и артериовенозных фистулах;
• небольшой размер, фистулезное или однокомпартментное строение, небольшое количество афферентов и их большом диметре при невозможности открытой операции - тотальная эмболизация АВМ;
• при невозможности тотальной окклюзии АВМ с интранидальными аневризмами, артериовенозными фистулами и грубом синдроме “обкрадывания” - паллиативная (заведомо частичная) эмболизация гемодинамически слабых структур АВМ;
• при разрыве АВМ с гемодинамически связанными и интранидальными аневризмами и венозными стриктурами эмболизация в первые несколько суток от разрыва;
• для прогнозирования осложнений после эмболизации АВМ - шкала Buffaloscore (2015);
• для эмболизации плексиформных АВМ - эмболизаты оникс 18, PHIL 25% и 30%, squid 12 и 18;
• для эмболизации фистулезных АВМ - эмболизаты спирали, цианоакрилаты, оникс 36, PHIL 35%, катетеры с раздуваемым баллоном;
• трансвенозная эмболизация АВМ вместо трансартериальной - при мальформации менее 3 см, глубинной локализации, компактном ядре, единственной дренирующей вене, извитости и небольшом диаметре афферентов, исключительном кровоснабжение из перфорантных артерий и транзиторном тип кровоснабжения.

3.3.3. Радиохирургия:

• при труднодоступной локализации АВМ или соматических заболеваниях;
• гамма-нож (система радиотерапевтическая нейрохирургическая), линейный ускоритель или протонный пучок;
• для однократного облучения АВМ - 16-25 Гр;
• при облучении АВМ более 3 см - объемное стажирование;
• при неполной облитерации АВМ через 3 года после радиохирургии - повторное облучение той же дозой (16-25 Гр);
• не рекомендуется при гемодинамически связанных с АВМ аневризмах и артериовенозных фистулах;
• облучение АВМ с разрывом - через 6-12 недель после кровоизлияния;
• для определения показаний к радиохирургии:
  • гамма-нож по шкале RBAS (2002, 2008) и VRAS (2013),
  • линейный ускоритель по шкале Heidelberg score (2012),
  • протонный пучок по шкале PRAS (2014).

3.3.4. Тактика хирургического лечения при отсутствии жизнеугрожающих ВМГи окклюзионной гидроцефалии показания к резекции АВМ по классификации S-M (1986), Lawton (2003) и Lawton-Young (2010):

• 1-2 балла по S-M:
  • компактного строения и вне высокозначимых функциональных зон – резекция;
  • размытого строения и в высокозначимых функциональных зонах – радиохирургия;
• 3 балла по S-M:
  • менее 3 см (тип S1V1E1) – резекция;
  • 3-6 см, вне значимых зон - индивидуальная тактика лечения;
  • 3-6 см, в функционально значимых зонах - консервативное лечение;
• 4-5 баллов по S-M:
  • чаще всего - консервативное лечение;
  • выключение из кровотока при высоком риске повторного разрыва, фармакорезистентной эпилепсии и прогрессирующем неврологическом дефиците.

3.3.5. Послеоперационное ведение пациентов:

• при небольших АВМ без разрыва и без хирургических осложнений - экстубация в операционной с транспортировкой в нейрореанимацию;
• при средней и большой АВМ без кровоизлияния, при небольших АВМ с разрывом или интраоперационным осложнением - седация до контрольных КТ и ЦА или КТА;
• после резекции АВМ контроль АД;
• после выключения из кровотока АВМ 1-3 балла по S-M САД менее 140 мм рт. ст.;
• после окклюзии АВМ 4-5 баллов по S-M среднее АД 70 мм рт. ст. и менее при перфузионном давлении более 50 мм рт. ст.;
• после резекции АВМ - КТ в течение суток;
• на послеоперационной КТ:
  • угрожающая внутричерепная гематома – повторное удаление гематомы;
  • значимый отёк головного мозга - мониторинг и снижение ВЧД:
• для исключения остаточной АВМ после резекции – ЦА;
• при остаточной АВМ при послеоперационной ЦА - резекция, эмболизация или радиохирургия;
• после радиохирургии АВМ:
  • контрольные МРТ каждые 6-12 месяцев;
  • при тотальной облитерации на МРТ - ЦА для подтверждения полноты окклюзии.