Бронхиальная астма (2024)

МКБ. Формулировка диагноза

Бронхиальная астма (J45):

J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма
J45.8 – Смешанная бронхиальная астма
J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная

Астматический статус (J46).

Z57.2 – Неблагоприятное воздействие производственной пыли
Z57.3 – Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха
Z57.4 –Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве
Z57.5 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах

Классификация

По фенотипам

Аллергическая (атопическая) БА:
- дебют в детстве,
- есть аллергия,
- эозинофильное воспаление дыхательных путей,
- хороший ответ на ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС),
- показание для АСИТ;
Неаллергическая БА:
- преимущественно у взрослых,
- не связана с аллергией,
- эозинофильное, нейтрофильное, смешанное или малогранулоцитарное воспаление дыхательных путей,
- ответ на ИГКС может быть недостаточным;
БА с поздним дебютом:
- дебютирует у взрослого,
- чаще нет аллергии,
- относительно рефрактерна к СГКС или требуются высокие дозы ИГКС;
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей:
- иногда при длительном анамнезе БА,
- предположительно из-за ремоделирования бронхиальной стенки;
БА у пациентов с ожирением:
- выраженные респираторные симптомы,
- не связано с эозинофильным воспалением.

По степени тяжести

легкая:хорошо контролируется 1 или 2 ступенями по GINA;
среднетяжелая: хорошо контролируется 3 или 4 ступенями по GINA;
тяжелая: контроль по 5 ступени.

Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести

Характеристики	Интермиттирующая БА	Легкая персистирующая БА	Персистирующая БА средней тяжести	Тяжелая персистирующая БА
Дневные симптомы	реже 1 раза/нед.	чаще 1 раза/нед и реже 1 раза/день	ежедневно; ежедневное КДБА	ежедневно; ограничение физической активности
Ночные симптомы	не чаще 2 раз/мес.	не чаще 2 раз/мес.	чаще 1 раза/нед.	часто
Обострения	короткие	могут снижать физическую активность и нарушать сон	могут ограничить физическую активность и нарушать сон	часто
ОФВ₁ или ПСВ от должного	≥80%	≥80%	60-80%	≤60%
Разброс ПСВ или ОФВ₁	<20%	20-30%	>30%	>30%

По уровню контроля:

контролируемая;
частично контролируемая;
неконтролируемая.

Критерии полного контроля:

дневные симптомы не чаще 2 раз/нед, до 6 лет – чаще 1 раз/нед.;
нет ночных пробуждений из-за БА;
не нуждается в препарате чаще 2 раз/нед., до 6 лет – чаще 1 раза/нед.;
без любого ограничения активности из-за БА.

По стадиям:

Обострение БА:

эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке,
учащение приступов затруднения дыхания и удушья,
повышение потребности в КДБА,
требующие изменений обычного режима терапии снижение ПСВ и ОФВ₁.

Классификация обострений БА по степени тяжести

Дети старше 6 лет

лёгкое или средней степени:
- усиление симптомов,
- ПСВ ~ 50-75% от лучшего или расчетного,
- повышение препаратов скорой помощи ≥50% или дополнительно в небулайзере,
- ночные пробуждения из-за БА, требующие препаратов скорой помощи;
тяжелое:
- ПСВ ~ 33-50% от лучших значений,
- ЧД 25 мин,
- пульс 110 мин,
- невозможность произнести фразу на одном выдохе;
жизнеугрожающая астма:
- ПСВ <33% от лучших значений,
- SрO₂<92%,
- PaO₂<60 мм рт.ст.,
- нормокапния (РаСО₂35-45 мм рт.ст.),
- «немое» легкое,
- цианоз,
- слабые дыхательные усилия,
- брадикардия,
- гипотензия,
- утомление,
- оглушение,
- кома;
близкая к фатальной БА:
- гиперкапния (РаСО₂>45 мм рт.ст.) и/или
- потребность в механической вентиляции легких.

Дети до 5 лет

Тяжесть обострения Симптомы	легкое/умеренное	тяжелое
сознание	не изменено	возбуждение, спутанность или сонливость
сатурация (SpO2)²	>95%	<92%
речь	предложениями	словами
пульс	<100	>180 - 0-3 года >150 - 4-5 лет
ЧДД	≤40	>40
центральный цианоз	нет	чаще присутствует
интенсивность хрипов	вариабельна	возможна «немая» грудная клетка

Астматический статус:

эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) из-за обострения БА,
эквивалент «жизнеугрожающей» и «близкой к фатальной» астме.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза:

характерные жалобы;
повторяющиеся эпизоды обратимой бронхиальной обструкции:
- верифицированные сухие высокотональные (свистящие) хрипы,
- снижение ПСВ и/или ОФВ₁ и положительный тест на обратимость бронхиальной обструкции;
анамнез:
- жалобы после контакта с аллергеном,
- другие аллергии,
- наследственность,
- положительные аллергологические пробы;
связь жалоб с физической нагрузкой, холодным воздухом, запахами, табачным дымом;
эозинофилия крови и/или мокроты, необъяснимые иными причинами;
положительная динамика на пробной терапии низкодозными ИГКС с КДБА или формотеролом и ухудшение при отмене.

2.1 Жалобы и анамнез: выяснение при болезнях ВДП и заболеваниях легких и бронхов.

2.2 Физикальное обследование:

стандартное;
при тяжелом обострении БА и ОДН с SpO₂ <90% - осмотр (консультация) анестезиолога-реаниматолога не позднее 30 мин от поступления;
оценка контроля симптомов по опроснику:
- при первичном обращении,
- через 2-4 нед. терапии,
- каждые 3 мес. ДН.

2.3 Лабораторные диагностические исследования:

общий (клинический) анализ крови развернутый:
- при постановке диагноза БА,
- тяжелое обострение,
- перед АСИТ,
- перед ГИБТ,
- в процессе таргетной терапии;
цитология мокроты:
- при гиперпродукции,
- тяжелом обострении,
- перед ГИБТ,
- для определения фенотипа БА,
- диффдиагностика;
общий иммуноглобулин Е в крови:
- при установке диагноза БА,
- перед ГИБТ,
- перед омализумабом;
антитела к растительным, животным и химическим антигенам в крови:
- при первичной диагностике БА,
- в процессе динамического наблюдения,
- при противопоказании/сомнительных кожных пробах;
кислотно-основное состояние и газы крови - тяжелое обострение с тяжёлой ОДН БА;
иммуноглобулины A, M, G в крови при частых бактериальных инфекциях дыхательных путей;
глюкоза в крови при тяжелом обострении БА и системных ГК;
дополнительные исследования (по показаниям):
- СТ3,
- СТ4,
- ТТГ,
- общий кортизол крови,
- свободный кортизол в моче,
- СРБ,
- антинейтрофильные цитоплазматические антитела,
- Д-димер,
- микробиология (культуральное) мокроты.

2.4 Инструментальные диагностические исследования:

спирометрия всем старше 5 лет:
- при установке диагноза БА,
- при первичном обращении,
- через 2-4 нед. терапии,
- каждые 6-12 мес. ДН;
бронходилятационный тест всем старше 5 лет:
- при установке (подтверждении) диагноза БА,
- оценка эффективности бронхолитической терапии и мониторинг легочной функции;
бронхоконстрикторный тест:
- с 12 лет - подозрение на БА при норме спирометрии и отрицательном бронходилятационном тесте;
- с 18 лет - подозрение на БА при норме спирометрии, отрицательных бронходилятационном и бронхоконстрикторном тесте;
пикфлоуметрия с 5 лет при невозможности спирометрии;
оксид азота в выдыхаемом воздухе с 5 лет:
- оценка эффективности ИГКС,
- контроль БА,
- выявления рисков обострения;
пульсоксиметрия при обострении;
рентгенография легких или КТ:
- симптомы и/или маркеры инфекционного воспаления,
- нехарактерные для БА хрипы,
- тяжелое торпидное течении БА,
- диффдиагностика;
бронхоскопия:
- тяжелое торпидное течение,
- диффдиагностика;
ЭФГС:
- симптомы ГЭРБ,
- диффдиагностика;
ЭКГ:
- обострение БА,
- диффдиагностика.

2.5 Иные диагностические исследования:

кожные тесты с аллергенами с 5 лет:
- первичная диагностика БА,
- ДН для подтверждения аллергического фенотипа БА,
- выявление причинно-значимых аллергенов,
- определения целесообразности АСИТ.

2.5.1 Диагностика профессиональной БА:

мониторинг пиковой скорости выдоха не менее 4-х раз за рабочую смену 3-4 недели;
специфический бронхопровокационный тест.

2.5.2 Подтверждение диагноза БА у лиц, подлежащих призыву на военную службу - Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 № 565.

3. Лечение

3.1 Медикаментозная терапия

3.1.1 Лечение стабильной астмы

Рис. 1 Ступенчатая терапия БА для подростков с 12 лет и взрослых

Рис. 2 Ступенчатая терапия БА для детей от 6 до 11 лет

Рис. 3 Ступенчатая терапия БА для детей до 5 лет

Стартовая терапия БА взрослые и дети с 12 лет

нечастые симптомы БА:
- низкие дозы ИГКС+формотерол по потребности;
- альтернатива - низкие дозы ИГКС + КДБА (комбинированный или 2 ингалятора поочередно);
симптомы БА 2 раза/мес. или чаще:
- низкие дозы ИГКС+формотерол по потребности;
- альтернатива - низкие дозы ИГКС ежедневно+по потребности;
симптомы БА несколько дней в неделю:
- базис низкими дозами ИГКС+формотерол и ИГКС+формотерол по потребности;
- альтернатива:
  - базис низкие дозы ИГКС+ДДБА и по потребности КДБА или ИГКС+КДБА или
  - средние дозы ИГКС и по потребности КДБА или ИГКС+КДБА;
- дебют тяжелой неконтролируемой БА или тяжелое обострение:
  - базис средние дозы ИГКС+формотерол и ИГКС+формотерол по потребности, при необходимости – короткий курс пероральных кортикостероидов;
  - альтернатива:
    - базис средние/высокие дозы ИГКС + ДДБА и по потребности КДБА или
    - базис ИГКС+КДБА или средние/высокие дозы ИГКС+ДДБА+ДДАХ и по потребности КДБА или
    - ИГКС+КДБА или высокие дозы ИГКС+по потребности КДБА.

Стартовая терапия БА дети 6 - 11 лет

симптомы реже 2 раз/мес. и без факторов риска обострений:
- поочередно ингаляции низкими дозами ИГКС и КДБА или
- базис низкими дозами ИГКС+КДБА по потребности;
симптомы 2 раза/мес. или чаще, но не ежедневно:
- базис низкими дозами ИГКС+КДБА по потребности или
- ежедневно АЛР или
- поочередно ингаляции низкими дозами ИГКС и КДБА;
симптомы несколько дней/нед. или пробуждение 1 раз/нед. или чаще:
- низкие дозы ИГКС+ДДБА+КДБА по потребности или
- средние дозы ИГКС+КДБА по потребности или
- базис очень низкими дозами ИГКС+формотерол + ИГКС+формотерол по потребности или
- базис низкими дозами ИГКС+АЛР и КДБА по потребности;
дебют тяжелой неконтролируемой БА или тяжелое обострение - базис:
- средние дозы ИГКС+ДДБА и КДБА по потребности или
- низкие дозы ИГКС+формотерол + ИГКС + формотерол по потребности или
- средние дозы ИГКС+АЛР и КДБА по потребности или
- средние дозы ИГКС+тиотропия бромид и КДБА по потребности или
- короткий курс СГКС

Легкая БА

старше 12 лет:
- по потребности будесонид+формотерол;
- альтернатива – последовательно ингалятор КДБА и низкие дозы ИГКС;
6-11 лет:
- последовательно ингалятор КДБА и низкие дозы ИГКС:
- альтернатива при факторах риска - ИГКС в низкой дозе ежедневно с КДБА по потребности;
младше 5 лет:
- нечастые эпизоды свистящего дыхания - КДБА или/с м-холиноблокатором;
при факторах риска обострения с 12 лет - будесонид+формотерол в едином ингаляторе;
регулярная терапия старше 18 лет - беклометазон+формотерол в едином ингаляторе;
альтернатива для купирования приступов при факторах риска обострения:
- низкая доза ИГКС или
- антагонист лейкотриеновых рецепторов (АЛР) монтелукаст и КДБА.

Селективные бета2-адреномиметики:

сальбутамол с 2 лет 100-200 мкг по потребности;
левосальбутамол с 4 лет 45-90 мкг по потребности;
фенотерол с 4 лет 100 мкг 1 инг., взрослым по 100-200 мкг 1-2 инг.;
ипратропия бромид+фенотерол с 6 лет 0.25 мг+0.5 мг/мл небулайзером или ингалятор 20 мкг+50 мкг со спейсером.

Ингаляционный глюкокортикостероид после ингаляции КДБА:

беклометазон 6-12 лет 100 мкг, старше 12 лет 100-200 мкг;
будесонид с 6 мес. суспензия, с 6 лет 100 мкг, с 18 лет 200 мкг, с 16 лет 250 мкг небулайзером;
флутиказон с 6 лет 50-125 мкг и взрослым 125-250 мкг;
циклесонид с 12 лет 160 мкг.

Среднетяжелая БА

младше 5 лет:
- КДБА по потребности;
- альтернатива - удвоения доз ИГКС на регулярной основе;
с 6 лет:
- КДБА по потребности, если не назначен формотерол+ИГКС в едином ингаляторе;
- альтернатива - беклометазон+формотерол;
старше 12 лет:
- будесонид+формотерол в едином ингаляторе;
- альтернатива - салметерол+флутиказон, вилантерол+флутиказона фуроат
- ИГКС+ДДБА: мометазон+формотерол и мометазон+индакатерол;

Неконтролируемая БА средними и высокими ИГКС с ДДБА и одним и более обострений:

старше 18 лет регулярно фиксированная ИГКС+ДДБА+ДДАХ:
- вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона фуроат 1 инг/ день;
- беклометазон+гликопиррония бромид+формотерол 2 инг 2 р/день;
- гликопиррония бромид+индакатерол+мометазон 1 инг/день;
старше 6 лет дополнительно ДДАХ тиотропия бромида 2 инг/день;
старше 12 лет при недостаточной эффективности средних доз ИГКС с ДДБА или добавление АЛР:
- регулярно высокие дозы ИГКС с ДДБА;
- альтернатива - повышение кратности средней/высокой дозы будесонида до 4 раз;
младше 5 лет без контроля БА на фоне удвоенной ИГКС:
- контроль техники ингаляции,
- приверженность,
- оценка факторов окружающей среды,
- исключить альтернативный диагноз.

Тяжелая БА

с 6 лет - к базисной терапии дополнение ГИБП п/к:
- омализумаб через 2 или 4 нед;
- дупилумаб с 12 лет начальная 400 мг, далее – 200 мг через 2 нед.;
- меполизумаб 6 -12 лет 40 мг каждые 4 нед., с 12 лет 100 мг каждые 4 нед.;
- реслизумаб с 18 лет 3 мг/кг веса в/в каждые 4 нед.;
- бенрализумаб с 18 лет 30 мг каждые 4 нед. 3 раза, затем каждые 8 нед.;
- тезепелумаб с 12 лет 210 мг каждые 4 нед.
неконтролируемая 5 ступенью БА - дополнительно кортикостероиды системные (СГКС): преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон в индивидуальной дозе;
взрослым с симптомами на фоне высоких доз ИГКС+ДДБА и ГИБП – азитромицин 500 мг 3 раза/нед. 6 мес.

3.1.2 Лечение обострений БА:

препараты 1-ой линии: КДБА и антихолинергические ингаляционно, ИГКС (предпочтительно небулайзер), СГКС и оксигенотерапия;
всем повторные ингаляции КДБА или с м-холиноблокатором:
- легкие обострения - 2-4 дозы КДБА через ДАИ каждые 3-4 ч;
- средней тяжести - 6-10 доз КДБА каждые 1-2 ч;
сальбутамол:
- с 2 лет и взрослым 100-200 мкг или
- с 18 мес. 2,5 мг небулайзер до 4 раз/сут. с интервалом от 30 мин;
левосальбутамол с 4 лет и взрослым 45-90 мкг;
фенотерол:
- с 4 лет 100 мкг 1 инг.,
- взрослым 100-200 мкг 1-2 инг.;
ипратропия бромид+фенотерол:
- младше 6 лет до 22 кг:
  - легкое и среднетяжелое обострение - 2 кап./кг массы, но не более 10 кап.,
  - тяжелое обострение - до 20 кап;
- с 12 лет легкое и среднетяжелое обострении - индивидуально, тяжёлое – до 80 кап.;
всем после КДБА или КДБА+ипратропия бромид - повторные ингаляции будесонида:
- с 6 мес. 250-500 мкг 1-2 раз/день, при тяжелом - до 2 мг/сут,
- взрослым 1-2 мг 1-2 раз/день;
с 6 лет на базисе с ИГКС - увеличение дозы в 2 раза на 2-4 недели,
не получавшим ИГКС - базис ИГКС вдвое выше низкой дозы;
среднетяжелые и тяжелые обострения – СГКС преднизолон:
- 6-11 лет 1-2 мг/кг/сут 3-5 дней,
- с 12 лет 20-30 мг/кг/сут 5-7 дней;
тяжелое обострение БА в реанимации при неэффективности повторных КДБА и/или антихолинергического, ИКГС, СГКС – аминофиллин в/в/кап:
- дети 2-3 мг/кг веса не более 240 мг,
- взрослым 5-10 мл 1-2 раз/сут.;
при бактериальной инфекции - системные противомикробные.

3.2 Респираторная терапия:

при дыхательной недостаточности - респираторная терапия:
- оксигенотерапия (кислородная);
- гелиокс-терапия (гелий-кислородная смесь);
- высокопоточная назальная оксигенотерапия;
- неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ);
- ИВЛ;
при обострении БА - оксигенотерапии до сатурации:
- у подростков и взрослых 93-95%,
- до 11 лет 94-98%;
НИВЛ:
- тяжелая одышка,
- гиперкапния,
- клинические признаки повышенной работы дыхательной мускулатуры без утомления мышц и без нарушения сознания;
ИВЛ при неэффективности все видов консервативной терапии.

3.3 Элиминационные мероприятия всем с аллергической (атопической) БА.

3.4 Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ):

сублингвальная или подкожная при контролируемой атопической БА;
сублингвальными аллергенами бытовыми (СЛИТ КДП) с 5 лет и взрослым с частично контролируемой атопической БА.