Болезнь Бехчета (2018)

Классификация

Специальной классификации не существует.

Классификационные критерии ББ (ISGBD):

Рецидивирующие язвы в ротовой полости

• Малые или большие афты, или герпетиформные язвочки,
• Рецидивируют не реже 3 раз за год.

Для диагноза болезнь Бехчета к указанному дополнительно ещё 2 признака:

Рецидивирующие язвы гениталий; 
Поражение глаз:

• передний, задний увеит и клетки в стекловидном теле (в щелевой лампе)
• васкулит сетчатки (при осмотре)

Поражение кожи:

• узловатая эритема (обнаруженная врачом или со слов пациента)
• псевдофолликулит и папулопустулезные высыпания
• акнеподобная сыпь (в постпубертатном периоде без глюкокортикоидов (ГК)

Положительный тест патергии.

«Малые» критерии заболевания:

• Поражение ЖКТ: язвы в илеоцекальном отделе кишечника
• Орхоэпидидимит
• Артрит без деформаций и анкилозов

Клинические варианты болезни Бехчета:

1. Полный тип с 4 большими признаками
2. Неполный тип:

• 3 больших признака
• 2 больших + 2 малых признака
• типичные глазные симптомы с 1 большим или 2 малыми признаками

3. Вероятный:

• только 2 больших признака
• 1 большой + 2 малых признака

Классификационные признаки:

Классификация неврологических расстройств при болезни Бехчета международного консенсуса (ICR)

Поражение центральной нервной системы

Паренхиматозное

• Мультифокальное/ диффузное
• Поражение ствола мозга
• Поражение спинного мозга
• Поражение мозжечка
• Асимптоматическое (немое) поражение
• Невропатия зрительного нерва

Непаренхиматозное

• Тромбоз венозных синусов головного мозга: внутричерепная гипертензия
• Аневризмы артерий мозга
• Аневризмы/ расслоение экстракраниальных артерий
• Острый менингеальный синдром

Поражение периферической нервной системы (связь с ББ не определенная)

• Периферическая невропатия или множественные монононевриты
• Миопатия или миозит

Смешанное паренхиматозное и непаренхиматозное поражение.

Достоверное неврологическое расстройство при 3 критериях:

1. Пациент удовлетворяет международным критериям ББ (ISGBD)
2. Неврологические синдромы вызваны ББ и подтверждаются:

• нейровизуализацией
• исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ)

3. Нет других причин для неврологических проявлений, кроме ББ

Вероятное неврологическое расстройство при наличии 1 критерия и отсутствии других причин неврологических нарушений:

1. Неврологический синдром характерен для достоверного неврологического поражения, сочетается с системными проявлениями ББ, но пациент не удовлетворяет международным критериям ББ
2. Нехарактерный неврологический синдром, встречающийся в контексте международных критериев ББ (ISGBD)

Оценка общей активности ББ по индексу BDCAF предложенному ISBD.

Определение тяжести ББ по классификации Zouboulis Сh. et al.

Низкая степень тяжести:

• афты слизистой рта
• язвы гениталий
• типичные кожные повреждения (узловатая эритема, папулопустулезные высыпания, фолликулит, лейкоцитокластический васкулит)
• артралгии
• рецидивирующие головные боли
• эпидидимит
• незначительные симптомы со стороны ЖКТ (хроническая диарея, рецидивирующие боли)
• боли в грудной клетке плеврального характера
• поверхностные венозные тромбозы.

Средняя степень тяжести:

• артрит
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей
• передний увеит
• желудочно-кишечные кровотечения.

Тяжелая форма:

• задний увеит, панувеит, васкулит сетчатки
• тромбоз артерий или аневризмы
• тромбоз крупных вен (нижняя полая вена, печеночная вена)
• неврологические проявления (гемипарез, психоэмоциональные расстройства и др)
• перфорацию кишечника.

2. Диагностика болезни Бехчета

2.1.Жалобы, анамнез, физикальное обследование

Афтозный стоматит при болезни Бехчета:

• афты одиночные или множественные, как отверстия дырокола, с серо-белым или желтоватым налетом, болезненные;
• афты малые, большие и герпетиформные;
• чаще на слизистой передних отделов ротовой полости;
• заживают от нескольких дней до недель;
• рецидивируют не менее 3 раз в год.

При рецидивирующем афтозном стоматите диффдиагностика:

• Целиакия
• Болезнь Крона
• Неспецифический язвенный колит
• Железодефицитная анемия
• Дефицит витамина В12
• ВИЧ/ СПИД
• СКВ.

Язвы на слизистых половых органов, в промежности и перианальной области при болезни Бехчета:

• обычно болезненные, крупные, заживающие с рубцами;
• на мошонке и половом члене, на половых губах, вульве, влагалище, шейке матки;
• рецидивируют реже, чем во рту, до 2-3 раз в год;
• только одних язв гениталий недостаточно для установления ББ.

Для диагностики болезни Бехчета выявлять:

рецидивирующий афтозный стоматит и язвы гениталий у всех пациентов с:

• узловатой эритемой,
• папулопустулезными и акнеподобными высыпаниями,
• подкожным тромбофлебитом,
• буллезным или некротизирующим васкулитом кожи,
• пальпируемой пурпурой,
• гангренозноподобной пиодермией

при рецидивирующем афтозном стоматите с язвами на половых органах или типичном поражении кожи выявлять жалобы на:

• снижение остроты зрения,
• ощущение «тумана»,
• «плавающие точки» перед глазами,
• боль в глазных яблоках,
• покраснение глаз,
• светобоязнь,
• слезотечение.

при рецидивирующем переднем/ заднем/ генерализованном увеите выявлять жалобы на:

• рецидивирующий афтозный стоматит,
• язвы половых органов,
• типичные кожные высыпания

тест патергии у всех пациентов с сочетанием:

• рецидивирующего афтозного стоматита
• язвами на половых органах
• рецидивирующим увеитом или типичными поражениями кожи

Тест патергии:

• укол стерильной иглой в 4 точки предплечья;
• положительный – через 24-48 часов папула или пустула до 2 мм, исчезающая через 3-4 дня;
• отрицательный тест не означает отсутствия ББ.

при стоматите/увеите/поражениях кожи/глазных симптомах выявлять:

• боли в животе,
• диарею,
• патологические примеси в кале (кровь, слизь),
• рецидивирующие венозные и артериальные тромбозы,
• неинфекционный менингоэнцефалит и/ или тромбоз синусов головного мозга.

Характерные признаки ББ:

• Повторные случаи заболевания в семье больного (семейная агрегация)
• Рецидивирующие эпизоды афтозного стоматита (часто с детства)
• Эпизоды внезапного ухудшения зрения или «туман» перед глазами
• Обращения к урологу с отеком мошонки
• Расстройства стула (диарея с кровью)
• Эпизоды тромбофлебита, преимущественно вен нижних конечностей (чаще у мужчин)
• Церебральные симптомы.

2.1.1. Диагностика неврологических проявлений болезни Бехчета

Жалобы:

• упорная головная боль
• тошнота
• головокружение
• неустойчивость при ходьбе
• двоение в глазах
• поперхивание
• нарушение речи
• снижение слуха
• нарушение чувствительности
• онемение
• недержание мочи, кала
• судороги
• потери сознания
• снижение памяти, концентрации внимания.

При паренхиматозном поражении ЦНС исключить:

• рассеянный склероз
• СКВ
• ОНМК
• инфекционный менингоэнцефаломиелит
• опухоль ЦНС
• неврологические осложнения терапии ББ (циклоспорином А (ЦсА), ГИБП);

При непаренхиматозном поражении ЦНС исключить последствия:

• синуситов
• генерализованной инфекции
• ЧМТ
• наследственных тромбофилий
• позднего токсикоза беременности и др.

Неврологические расстройства при болезни Бехчета дифференцировать с помощью комбинации:

• клинических характеристик,
• параклинических неврологических тестов
• тестом патергии.

2.2. Лабораторная диагностика болезни Бехчета

2.2.1. Лабораторное обследование для постановки диагноза

Специфических лабораторных маркеров для диагностики ББ не существует

Однократное определение HLA B5 (51) антигена:

• позитивен у 40-80% пациентов,
• характерен для представителей Северного Кавказа и Средиземноморского бассейна,
• не коррелирует с какими-либо клиническими проявлениями и тяжестью ББ,
• не диагностический критерий.

Исследование СМЖ:

• паренхиматозное поражение – плеоцитоз нейтрофильный или лимфоцитарный (непохож на бактериальный менингит), и/ или повышение уровня белка и/ или ИЛ-6.
• непаренхиматозное поражение - только повышение давления СМЖ.

2.2.2. Лабораторное обследование для оценки безопасности перед назначением терапии и на фоне лечения

Цель лабораторного обследования:

• уточнение противопоказаний для терапии,
• выявление потенциальных факторов риска нежелательных лекарственных реакций (НЛР).

Исследования:

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• БАК (глюкоза, АСАТ, АЛАТ, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, К, холестерин)
• СРБ - 50% не соответствует клинической активности
• Маркеры вирусов гепатита В, С и ВИЧ
• Тест на беременность фертильным
• Диаскин-тест перед ГИБП.

В процессе иммуносупрессивной и ГИБП 1 раз в 3 месяца, при ремиссии каждые 6 месяцев:

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• БАК (глюкоза, АСАТ, АЛАТ, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, холестерин)
• диаскин-тест

Инструментальная диагностика

МРТ с контрастным усилением и магнитно-резонансная венография (МРВ) при поражении ЦНС

Типичные МРТ-признаки острого/ подострого паренхиматозного поражения:

• гипо- или изоинтенсивные очаги на Т1ВИ;
• усиление очагов при введении гадалиния;
• гиперинтенсивные очаги на Т2ВИ и FLAIR;
• на диффузионных изображениях в очагах снижение коэффициента диффузии

Типичные МРТ-признаки хронического паренхиматозного поражения:

• очаговые МРТ-изменения частично регрессируют и не накапливают контраст;
• на месте очагов участки атрофии (глиоза)

Типичная локализация очаговых изменений при паренхиматозном поражении ЦНС:

• ствол мозга (мост, средний мозг, базальные ядра и ДЭС);
• преимущественно субкортикально в полушариях большого мозга.

Типичные МРВ-признаки непаренхиматозного поражения:

• отсутствие кровотока в венозных синусах (тромбоз);
• ВЧГ (увеличение объема боковых желудочков);

При подозрении на поражение периферических нервов или зрительного нерва:

Нейрофизиологические тесты (электронейромиография, исследование зрительных вызванных потенциалов).

Биопсия нервной ткани:

• при исчерпании диагностических возможностей;
• не рекомендована как часть диагностического процесса.

При подозрении на тромбоз:

• периферических сосудов - дуплексное ангиосканирование;
• аневризму сосудов легких или брюшной полости - мультиспиральная КТ или МРТ с контрастным усилением.

При поражении ЖКТ:

• ЭГДС/ колоноскопия
• КТ/ МРТ брюшной полости с контрастированием кишечника.

Рентгенография ОГК при первичном обращении и на фоне иммуносупрессивных и/ или ГИБП ежегодно.

Рентгеновская денситометрия при системных ГК более 3 месяцев.

2.4 Дифференциальная диагностика:

• Герпетическая инфекция
• ВИЧ
• Пузырчатка
• Кератодермия
• Sweet-синдром
• Реактивный артрит
• Болезнь Крона
• НЯК
• Саркоидоз
• Узловатая эритема
• Гематологические заболевания
• Рассеянный склероз
• Инфекционный менингоэнцефломиелит

2.5. Иная диагностика

Консультации:

• офтальмологас биомикроскопией и офтальмоскопией при подозрении на поражение глаз; 
• невролога при подозрении на поражение ЦНС;
• гастроэнтеролога при подозрении на поражение ЖКТ;
• ангиохирурга при подозрении на аневризматическое поражение;
• фтизиатра при назначении ГИБП и подозрении на туберкулез.