Анальная трещина

МКБ. Формулировка диагноза

K60.0 Острая трещина заднего прохода.
K60.1 Хроническая трещина заднего прохода
K60.2 Трещина заднего прохода неуточненная

Классификация

По характеру течения:

Острая
- Четкие ровные края
- Нет фиброзных изменений
- Длительность менее 2 месяцев

Хроническая
- Визуальные изменения
  - Фиброзные края дефекта
  - Наличие фиброзного полипа анального канала у проксимального края дефекта
  - Наличие сторожевого бугорка у дистального края дефекта
  - Длительность заболевания ≥ 2 месяца
- Волокна внутреннего сфинктера в дне дефекта

По локализации дефекта в анальном канале

Задняя
Передняя
Боковая

По наличию спазма внутреннего сфинктера:

Со спазмом сфинктера
Без спазма сфинктера
- Вследствие развития осложнений
- Вторичные проявлениями другого заболевания

Диагностика

Острая анальная трещина

Линейный/эллипсовидного дефект анодермы в пределах «анатомического» анального канала.
Клиника менее 2 месяцев
Нет фиброзных изменений

Хроническая анальная трещина

Линейный/эллипсовидного дефект анодермы в пределах «анатомического» анального канала
Клиника более 2 месяцев
Наличие критериев (хотя бы 1)
- Рубцовые изменения краев дефекта
- Фиброзный полипа анального канала у проксимального края дефекта
- Сторожевой бугорок у дистального края дефекта
- Волокна внутреннего сфинктера в дне дефекта

Дифференциальная диагностика

Опухоли анального канала и прямой кишки;
Свищи заднего прохода
Специфические инфекции (туберкулез, герпес, актиномикоз, сифилис, ВИЧ — инфекция)
Осложнения каудальных тератом (при наличии отверстия первичного эмбрионального хода)
Воспалительные заболевания кишечника с перианальными осложнениями
Гемобластозы

Принципы формирования диагноза

Характер течения заболевания
Локализацию дефектов
Наличие или отсутствие спазма внутреннего сфинктера
Примеры:
- «Острая передняя анальная трещина»
- «Хроническая задняя анальная трещина со спазмом сфинктера»
- «Хроническая передняя анальная трещина без спазма сфинктера»

Жалобы и анамнез:

Жалобы
- Боль в заднем проходе во время и/или после дефекации
- Выделение крови во время дефекации

Анамнез:
- Длительность
- Характер боли
- Связь боли с дефекацией
- Предрасполагающие факторы
  - Недостаточное употребление пищевых волокон
  - Острая, жирная и богатая углеводами пища
  - Запоры
  - Диарея

Осмотр:

Положение для осмотра

На гинекологическом кресле в положение на спине с максимально приведенными к животу ногами
На боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами

Наружный визуальный осмотр области промежности и заднего прохода

Изменения перианальной кожи (мокнутие, высыпания)
Форма ануса
Зияние ануса
Рубцовые изменения и деформации
Состояние паховых лимфоузлов
Дефект анодермы
Форма
Глубина
Границы
Изменения краев
Наличие сторожевого бугорка

Пальцевое исследование прямой кишки (возможно с применением местных анестетиков)

Локализация дефекта анодермы
Края анальной трещины (плотность)
Фиброзные изменения анального канала
Сопутствующие заболевания анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки
Признаки спазма внутреннего сфинктера (втянутый и спазмированный дистальный край внутреннего сфинктера)

Лабораторная диагностика:

Специфической не существует
Выполняют:
- Планирование хирургического вмешательства
- Дифференциальная диагностика

Инструментальная диагностика:

Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия

Не выполняется при выраженном болевом синдроме
Выполняется под обезболиванием в условиях операционной (с целью уточнения диагноза и диф. диагностики)
Выполняется после купирования болевого синдрома

Определения

Аноскопия — инструментальный метод осмотра слизистой анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с помощью аноскопа
Ректороманоскопия — инструментальный метод осмотра слизистой анального канала, прямой кишки и нижней трети сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа
Колоноскопия — инструментальный метод исследования слизистой толстой кишки и проксимальных отделов тонкой кишки с помощью колоноскопа

Сфинктерометрия и профилометрия

Проводится при отсутствии клинических признаков спазма внутреннего при физикальном обследовании

Иная диагностика:

При отсутствии спазма внутреннего сфинктера, подозрении на эрозивно-язвенные поражения анального канала специфической этиологии и развитие осложнений
- Эндоанальное УЗИ
- Колоноскопия до терминального отдела подвздошной кишки

Общие цели

Релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки
Купирование болевого синдрома
Нормализация стула
Воздействие на раневой процесс

Лечение острой анальной трещины

Диетотерапия и нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта

Потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон (прием 25 г. пищевых волокон (пшеничные отруби, морская капуста, льняное семя) ежедневно, 1,5-2 литра жидкости в сутки)
При неэффективности коррекции диеты — слабительные средства (препараты содержащие шелуху семян подорожника, препараты полиэтиленгликоля) для формирования регулярного кашицеобразного стула, дозы подбираются индивидуально

Консервативная терапия:

Препараты, купирующие боль
- Лекарственные средства из группы производных пропионовой кислоты (НПВС)
- Местные анестетики
Ранозаживляющие препараты

Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки

Инъекция ботулинического токсина типа А во внутренний анальный сфинктер при анальной трещине со спазмом
Методика — препарат вводится во внутренний сфинктер прямой кишки под аппликационной или местной анестезией (в прямую кишку можно ввести аноскоп или зеркальный расширитель для визуализации)
Доза препарата от 10 ЕД до 100 ЕД
Не разработана единая методика введения препаратов для медикаментозной релаксации внутреннего анального сфинктера
Эффективность (заживление) — 33-96%, частота рецидивов 42%, риск анального недержания ( до 8 недель) у 5,1%

Лечение хронической анальной трещины

Консервативное лечение (не более 8 недель)

Как симптоматическая терапия
При отказе от хирургического лечения

Хирургическое лечение

Иссечение трещины с применением методов релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки
- Методика: иссечении дефекта по плоскости трещины с фиброзными изменениями в пределах здоровых тканей с выведением краёв раны на перианальную кожу в 1,5 – 2,0 см от края ануса. Если на фоне хронической трещины образуется задний неполный внутренний свищ, операция дополняется зондированием свищевого хода и его иссечением на зонде. При транссфинктерном свищевом ходе сфинктеротомия не выполняется
Трещина со спазмом сфинктера и высоким риском развития анальной инконтиненции (пожилой возраст пациентов, многократные и осложненные роды в анамнезе, клинические признаки опущения промежности)
- Иссечение трещины +
- Медикаментозная релаксацией внутреннего сфинктера ботулиническим токсином типа А (после иссечения трещины вводится на 3 и 9 часах по 5 ЕД препарата (суммарно 10 ЕД)
Трещина со спазмом сфинктера при неэффективности иссечения трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера
- Иссечение трещины +
- Боковая подкожная сфинктеротомия
  - «Золотой стандарт» лечения анальной трещины,
  - Частота заживления трещин от 88% до 100%,
  - Частота развития анальной инконтиненции — от 8% до 30%
- Методики
  - Боковой закрытой сфинктеротомии: В анальный канал вводят указательный палец. Под контролем пальца вводят узкий глазной скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство до зубчатой линии. Рассечение производят одним движением, извлекая скальпель наружу, острие направлено к внутреннему сфинктеру. Пальцем, находящимся в анальном канале, определяют наличие диастаза рассеченного сфинктера
  - Боковой подкожной открытой сфинктеротомии. В 0,5 — 1,0 см от края ануса на 3 часах по условному циферблату производят полуовальный разрез кожи длиной около 1,0 см. В подслизистый слой стенки анального канала для отслоения её от внутреннего сфинктера вводят 3,0 — 5,0 мл 0,5% раствора прокаина. Зажимом или ножницами производят отделение внутреннего сфинктера от слизистой оболочки анального канала, а также внутреннего анального сфинктера от наружного. Высоту рассечения ограничивают зубчатой линией. После сфинктеротомии на кожу накладывают два шва
- Противопоказания к сфинктеротомии
  - Пожилой возраст пациентов
  - Многократные и осложненные роды в анамнезе
  - Клинические признаки опущения промежности