Мочекаменная болезнь

Этиология и патогенез

Изучение разнообразных групп факторов, которые участ­вуют в процессе камнеобразования, представляет большие трудности. Это объясняется еще и тем, что не ус­тановлено действуют ли эти факторы в отдельности или совместно в раз­личных комбинациях. Можно пред­положить, что некоторые их них яв­ляются постоянными, а другие могут стать толчком к камнеобразованию и перестать существовать. Не установ­лено также, подчиняется ли образо­вание различных видов камней од­ним и тем же закономерностям. Не­редко образуется мелкий камень, ко­торый отходит после почечной коли­ки, никогда больше не повторяю­щейся. И в то же время образование больших камней, наполняющих всю чашечно-лоханочную систему и час­то рецидивирующих, является осо­бой главой в проблеме нефролитиаза и следствием грубых и тяжелых изменений в организме и функции почки, что дало основание выделить нозологиче­скую единицу — коралловидный нефролитиаз (КН). Морфоло­гические исследования, проводимые на субцеллюлярном уровне, расширили возможность изучения различных отделов почечного нефрона, которые обеспечивают фильтрацию, реабсорбцию и секрецию.

Клиническая картина

Мочекаменная болезнь занимает второе место после вос­палительных неспецифических заболеваний почек и встречает­ся в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте 25—50 лет.

Камни локализуются как в левой, так и в правой почке (по данным некоторых авторов, несколько чаще в правой), двусторонние камни наблюдаются у 15—30% больных.

Заболевание проявляется характерными симптомами, вызванными нарушением уродинамики, изменением функ­ции почки, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях.

Основными симптомами мочекаменной болезни являют­ся: боль, гематурия, пиурия, анурия (обтурационная).

Боль при наличии камня в почке носит различный хара­ктер. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация болей зависят от размеров и местонахождения камня. Наиболее характер­ным симптомом камня почки и мочеточника является при­ступ острой боли — почечная колика.

Поскольку нервные сплетения почки связаны с мезентериальным и солнечным сплетениями, при почечной колике отмечается соответствующая ирра­диация болей, что во многом помога­ет диагностике. Почечная колика возникает внезапно во время или по­сле физического напряжения, ходь­бы, обильного приема жидкости. По­чечная колика нередко сопровожда­ется тошнотой, рвотой, учащенным мочеиспусканием, парезом кишеч­ника.

При КН почечная колика бывает редко. Скрытый, латентный период при КН протекает бессимптомно. Больной обращается к врачу с жало­бами на боль в поясничной области, слабость, повышенную утомляе­мость. К этому времени в чашечно-лоханочной системе формируются камни различной конфигурации, заполняющие не только лоханку, но и одну, две или все чашечки.

Гематурия встречается довольно часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 30—40 эритроцитов, наблюдается у 92% больных, в основном, по­сле почечной колики.

Микроскопическая гематурия всегда тотальная и явля­ется следствием разрыва тонкостенных вен форникальных сплетений.

У 60— 70% больных течение болезни осложняется при­соединением инфекции. Воспалительный процесс в почке (пиелонефрит) нередко предшествует нефролитиазу. При КН пиелонефрит диагностируется у всех больных.

Основным признаком нефролитиаза, осложненного пиелонефритом, является пиурия. Возбудителем воспали­тельного процесса чаще всего бывает кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, вульгарный протей. Инфекция при нефролитиазе проявляется в виде острого или хрониче­ского пиелонефрита в любой стадии его клинического тече­ния. Пальпаторно почки не определяются. При остром пиелонефрите или пионефрозе почка, как правило, увеличена.

При КН в результате нарушения функции почки разви­ваются признаки хронической почечной недостаточности, нарастает азотемия.

В случаях, когда закупориваются оба мочеточника, раз­вивается острая почечная недостаточность: анурия или олигурия, сухость во рту, тошнота, рвота.

Диагностика

Диагностика нефролитиаза, как и любого другого забо­левания, основывается на общеклинических признаках и данных дополнительного исследования.

Особое место занимают ультразвуковые методы иссле­дования (УЗИ), компьютерная томография. Внедре­ние УЗИ расширило возможности выявления не только рентгенопозитивных, но и рентгенонегативных камней по­чек. Обнаруживаются камни любой консистенции и раз­личных размеров, не только в чашечно-лоханочной системе, но и в инкрустированных чашечках. УЗИ расширяет информацию о состоя­нии чашечно-лоханочной системы, показывает степень ее дилатации, а при изолированном оттоке мочи устанавливает наличие гидрокаликоза. Особенно ценно УЗИ при динамическом наблюдении за пациентами с рентгенонегативными камня­ми, которым проводится литолитическая терапия, после дистанционной литотрипсии, когда неинвазивность и дос­тупность метода позволяет проводить ультразвуковой мони­торинг за степенью расширения чашечно-лоханочной сис­темы, наличием интра- и параренальных гематом.

Основное место в диагностике мочекаменной болезни за­нимают рентгенологические методы исследования, которые являются наиболее распространенными и информативными.

Обзорный снимок мочевыводящих путей позволяет ус­тановить не только наличие рентгенопозитивного камня, его величину, но и локализацию. По данным экскреторной урографии удается установить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный), локализацию конкремента (в ло­ханке, чашечке или мочеточнике). Камень, нарушающий от­ток мочи, может вызвать гидрокаликоз, пиелоэктазию, уретерогидронефроз. При рентгенонегативном камне на фоне рентгеноконтрастного вещества виден "дефект наполне­ния", соответствующий локализации конкремента.

Ретроградная пиелография производится крайне редко по строгим показаниям.

Почечная ангиография применяется при коралловидном нефролитиазе для выяснения ангиоархитекгоники почки и ее функционального состояния, когда планируется открытое оперативное вмешательство с пережатием почечной артерии.

При изучении функционального состояния почек клю­чевое значение принадлежит радионуклидным методам ис­следования. С их помощью удается установить функцио­нальное состояние пораженной и контралатеральной поч­ки, установить парциальные нарушения почечной паренхи­мы. На базе персонального компьютера в автоматическом режиме программа позволяет оценить физические характе­ристики конкремента (объем, плотность, распределение его в объеме).

Лечение и прогноз

Методы лечения больных мочекаменной болезнью разнообразны, но их можно разделить на две основные rpyппы консервативные и оперативные. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, стадии хронической почечной недостаточности. В основе oпределения метода лечения больных КН лежит клиническая классификация. В основу клинической классификации положены размер и конфигурация коралловидного камня, степень расширения чашечно-лоханочной системы, активность воспалительного процесса и функциональное состояние почки.

Анализируя все эти изменения, очевидно, что ведущим в выборе тактика лечения является нарушение функции почки, которое, по данным изотопного исследования, может бы различным:

I степень -0-20%;

II степень - 20-50%;

III степень - 50-80%;

IV степень -80-100%.

Учитывая изложенное, мы предложили алгоритм лечебной тактики при КН.

KH_I — комплексное консервативное лечение.

КН_II — чрескожная нефролитотрипсия в комбинации дистанционной литотрипсией.

КН_III —оперативное лечение с возможностью дальнейшего использования чрескожной нефролитотрипсии или дистанционной литотрипсии.

КН_IV — оперативное лечение с решением вопроса о необходимости сохранения почки.

Консервативная терапия

Консервативная терапия не рассматривается как альтернатива удалению камня одним из современных методов оперативного лечения: перкутанная нефролитотрипсия, дистанционная литотрипсия, открытое оперативное лечение.

Консервативная терапия, длительность которой определяется индивидуально, является одним из этапов в комплексном лечении больного.

В консервативной терапии выделяют следующие направления:

1) выявление и коррекция метаболических нарушений;

2) противовоспалительная терапия;

3) воздействие на органную гемодинамику;

4) иммуномодуляция.

Больному, предрасположенному к мочекаменной болезни, рекомендуют совершать прогулки, желательно свежем воздухе, что улучшает кровообращение и уродинамику. Необходимо придерживаться рациональной диеты, так как только правильное питание способствует восстановлению обмена веществ.

При уратурии и образовании уратных камней больным рекомендуют исключить продукты, способствующие образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясо, бульоны и т.п.). Целесообразно исключить мясо, рыбу, растительные жиры, способствующие окислению мочи, так у этой группы больных количество цитратов в моче умень­шено, что вызывает кристаллизацию мочевой кислоты.

Больным рекомендуют принимать раствор Айзенберга, магурлит, калия бикарбонат, уралит — препараты, способ­ствующие растворению уратов. Растворы должны быть све­жеприготовленными, применяют по 10 мл 3 раза в день. При наличии уратов рН мочи составляет 4,6—5,8. Растворы применяют под строгим контролем рН мочи, сдвигающим его в щелочную сторону. Резкая алкализация мочи ведет к выпадению солей фосфатов, которые, обволакивая ураты, затрудняют их растворение.

При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет ще­лочную реакцию. Для изменения щелочной реакции мочи в кислую назначают лекарственные препараты: хлорид аммония, цит­рат аммония, метионин по 0,5 г 3— 4 раза в сутки, фосфорнокислый на­трий по 1 г 4 раза в сутки.

При оксалатных камнях необ­ходимо ограничить введение в организм щавелевой кисло­ты, исключить салат, шпинат, щавель, картофель, молоко. Помимо ограничения продуктов с повышенным содержа­нием щавелевокислых солей, назначают соли магния по 150 мг 2—3 раза в день. Соли магния "связывают" щавелево­кислые соли в кишечнике и уменьшают их содержание в моче.

Перенасыщенный раствор мочи является основой камнеобразования. Поэтому больным при щавелевокислых и мочекислых камнях повышают диурез. При фосфатурии усиливать диурез не рекомендуется, так как повышается рН мочи (алкалоз), что способствует образованию фосфатных и карбонатных камней.

При наличии камней, имеющих тенденцию к самосто­ятельному отхождению, применяют препараты группы тер­пенов (цистенал, артемизол, энатин, ависан и др.). Эти пре­параты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием. Цистенал и артемизол назначают по 4—5 капель на сахаре за 30—60 мин до еды 3 раза в день, энатин — по 1 г в капсулах, ависан — по 0,05 г в таблетках 3—4 раза в день. Экстракт марены красильной сухой, обладая диуретическим и спазмолитическим свойствами, окис­ляет мочу; применяют по 2—3 таблетки на полстакана теп­лой воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи можно на­значить соляную (хлористоводородную) кислоту по 10—15 ка­пель на полстакана воды 3—4 раза в день во время еды, хло­рид аммония по 0,5 г 5—6 раз в день.

Приступ почечной колики можно купировать тепловой процедурой (ванна, грелка) в сочетании со спазмолитиками (метамизол натрий, дротаверин и т.п.). При отсутствии эф­фекта производят инъекции болеутоляющих средств и спаз­молитических препаратов (5 мл метамизола натрия внутри­мышечно или внутривенно, 0,1% раствор атропина по 1 мл с 1 мл 1 —2% раствора омнопона или промедола подкожно, 0,2% раствор платифиллина по 1 мл подкожно, папаверина гидрохлорид по 0,02 г 2—3 раза в день внутрь).

Антибактерильную терапию проводят с учетом результатов посе­ва мочи и антибиотикограммы.

Предпочтение отдают тем антибиотикам, которые выделя­ются почками, создавая высокие концентрации в моче и по­чечной ткани. Эффективным препаратом в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний, сопровождающих мочекаменную болезнь, является норфлоксацин (полиции). Препарат обладает широким спектром действия, оказывает бактерицидный эффект. Средняя разовая доза — 400 мг. Кратность приема — 2 раза в сутки. Продолжительность ле­чения — 7—14 дней.

Подбор доз осуществляют в соответствии с функцио­нальным состоянием почек; предпочтительнее принцип ударных доз и частая смена препаратов. Эффективность те­рапии зависит от полноценной доставки лекарственных ве­ществ в почечную ткань и эффективности метаболических процессов, протекающих в ней.

Хирургические методы лечения

Несмотря на успехи консервативной терапии, нередко возникают осложнения, требующие решения о выборе ме­тода оперативного лечения.

Показанием к оперативному лечению является боль, изнуряющая больного, атаки пиелонефрита, гематурия, гидронефротическая трансформация. При КН к общепри­знанным показаниям присоединяется прогрессивное ухуд­шение функции почек.

Выявленный на основании биохимических и радиоиммунологических методов первичный гиперпаратиреоз, яв­ляющийся одной из причин КН, подлежит обязательной хирургической коррекции путем паратиреоидэктомии. По­добная тактика позволяет не только снизить частоту после­дующего рецидива камнеобразования, но и стабилизиро­вать функцию почек.

В качестве профилактики возможных послеоперацион­ных инфекционных заболеваний мочевыводящих путей по­казан прием противомикробных препаратов широкого спектра действия, например, ломефлоксацин (максаквин). Препарат назначают в дозе 400 мг в сутки однократно.

Технический прогресс позволил внедрить в практику методы дистанционного дробления камней, извлечения кам­ней различными чрескожными методами. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) успешно применяется при камнях по­чек и мочеточников размерами до 25 мм. Однако ДЛТ про­тивопоказана при обострении хронического пиелонефрита, так как возможно развитие бактериемического шока. При показаниях перед ДЛТ возможно выполнение катетериза­ции почки, установка катетера "стент" или пункционной нефростомы (Н.К. Дзеранов, 1994,1999).

В практике используются несколько типов литотрипторов, различающихся по способу генерации ударной волны: электромагнитный ("Литостар", "Модулит"), электриче­ский разряд (Дорнье, "Урат-П") с применением пьезокристаллов (пьезолит), а также по способу наведения на камень с применением рентгеновского излучателя и ультразвуко­вой установки.

Быстрое и широкое распространение этот метод полу­чил за счет неинвазивности и эффективности разрушения мочевых камней до частиц, способных к спонтанному отхождению. Метод впервые позволил отказаться от эндотрахеального наркоза.

Проблема изучения и знания химического состава моче­вых камней с внедрением ДЛТ приобрела большое значение.

Методика дробления мочевых камней до 2,5 см в зависи­мости от химического состава камня: среднее количество сеансов, необходимое для разрушения данной группы кам­ней, составляет 1,29. При относительном равенстве средне­го количества импульсов, необходимого для разрушения камней до 2,5 см, соотношение использования различных

параметров ударно-волновых импульсов разнообразно в различных химических группах конкрементов.

Поскольку ДЛТ осуществляет лишь разрушение камня в почке, то наиболее ответственным является период спон­танного отхождения фрагментов, когда наблюдаются пери­оды нарушения пассажа мочи из почки, подвергшейся воз­действию ударных волн. Основными методами дренирова­ния, используемыми в практике при ДЛТ, являются: чрескожная пункционная нефростомия под УЗИ-наведением, установка внутреннего катетера типа "стент", катетери­зация почки.

Несмотря на эффективность и малую травматичность метода, существует ряд противопоказаний: технические и медицинские. К техническим относятся: наличие у больно­го избыточной массы тела (более 120 кг), либо такое распо­ложение камня, которое не позволяет вывести его в фокус ударной волны. К медицинским относятся: нарушение свертывающей системы крови (гипокоагуляция), наруше­ние сердечной деятельности (мерцательная аритмия, искус­ственный водитель ритма, наличие сердечно-легочной не­достаточности), наличие камней в чашечках, не вызываю­щих боли; снижение функции почки более чем на 50%.

Особое место в лечении этой группы больных занимает чрескожная контактная нефролитотрипсия, уретероскопия и уретеролитотрипсия. Этот метод широко внедрен в практику, легко переносится больными, имеет небольшое коли­чество осложнений, сокращает срок нетрудоспособности Расширены показания к перкутанной нефролитотрипсии при КН в стадии КН_I, КН_II, когда нет обострения пиелонефрита, функция почки не снижена более чем на 50Й (А. Г. Мартов, 1994).

Несмотря на широкое внедрение ДЛТ, остается групп, больных, которым показано открытое оперативное вмешательство. Это в основном больные с обострением хронического пиелонефрита, гематурией и с коралловидными камнями в стадии КН_III, KH_IV, когда функция почки снижен, более чем на 50%. В основном выполняются пиелолитотомия (передняя, нижняя, задняя), при больших коралловидных камнях — пиелонефролитотомия, секционная нефролитотомия с пережатием почечной артерии. Операции при показаниях заканчиваются дренированием почки (пиело или нефростомия). При пионефрозе и потери функции почки более чем на 80—90% выполняется нефрэктомия. Камни мочеточников в 75—80% случаев после консервативных мероприятий, направленных на усиление моторики мочеточника, приема спазмолитических средств отходят самостоятельно.