Гранулематоз Вегенера

Этиология и патогенез

Патоморфология. Характерным морфологическим признаком ГВ является некротизирующий гранулематозный васкулит. Как и при других системных васкулитах, в пораженном сосуде все ста­дии патологического процесса наблюдаются одновременно — от фибриноидного некроза с лейкоцитарной инфильтрацией до фиб­роза. Особенностью гранулемы является присутствие большого количества гигантских клеток. Гранулема может быть связана с близлежащим сосудом или отделена от него. Таким образом, для ГВ характерна ассоциация гигантоклеточной гранулемы, васку­лита и некроза, процесс локализуется в любом органе, но чаще в верхних и нижних дыхательных путях и легких. Аналогичные изменения возникают и в почках, однако чаще наблюдается диффузный гломерулонефрит.

Этиология и патогенез. Большое значение как пусковой меха­низм имеют хроническая очаговая инфекция (носоглоточная), длительный прием лекарств, особенно антибиотиков. Не исключе­на и роль вирусов в связи с высокой эффективностью циклофос­фамида.

В патогенезе ГВ большое значение имеют нарушения иммунитета, в частности гиперреактивность гуморального звена, по­скольку повышается содержание сывороточных и секреторных IgA и обнаруживаются высокие титры антиглобулинов, включая РФ, а также циркулирующих и фиксированных в очагах пораже­ния иммунных комплексов (IgG и Сз). Н. П. Шилкина (1982) от­метила развитие ДВС-синдрома с удлинением I стадии гиперкоа гуляции и нарушением в системе микроциркуляции.

Клиническая картина

У большинства больных ГВ развивается постепенно с острого или хронического ринита с язвенно-некротическими из­менениями на слизистой-оболочке придаточных пазух (синусит), гортани и (или) трахеита. Больные жалуются на заложенность носа: упорный насморк с серозно-сукровичным, а позже гнойным отделяемым, били в области придаточных пазух (пансинусит), носовые кровотечения, осиплость голоса, а при поражении дыха­тельных путей кашель, кровохарканье, обильную гнойно-сукро­вичную мокроту. Реже заболевание начинается с язвенного сто­матита, поражения глаз, ушей (средний отит). В последующем нарастает лихорадка, более отчетливыми становятся признаки язвенно-некротического трахеобронхита, пневмонии со склон­ностью к распаду и образованию полостей в легких. В этот пери­од генерализации васкулита могут развиться язвенно-некротиче­ское поражение кожных покровов, костно-хрящевого скелета ли­ца, перфорация носовой перегородки, артралгии и реже артриты, миалгии, полиморфная кожная сыпь, вовлекаются в патологиче­ский процесс различные внутренние органы.

Одним из наиболее постоянных признаков ГВ является пора­жение легких. Несмотря на то что субъективная и объективная симптоматика легочного процесса отмечается менее чем у поло­вины больных (боли в грудной клетке, одышка, кашель с кровя­нистой мокротой или кровохарканье), при рентгенологическом исследовании грудной клетки патологические изменения обнару­живаются практически у всех больных. Характерным для ГВ яв­ляются множественные, двусторонние инфильтраты, временами с просветлением, указывающим на формирование полостей. Одна­ко у половины больных поражение легких может проявляться единичными или множественными узелковыми изменениями. Ин­фильтраты могут локализоваться как в верхних, так и в нижних отделах легких. Особенностью болезни является развитие быстро прогрессирующего гломерулонефрита со значительной протеинурией, гематурией, основу которого составляет гломерулит с ха­рактерными гигантоклеточными перигломерулярными гранулема­ми, клинически распознаваемый при наличии гематурии и выра­женной протеинурии. Отмечается быстрое прогрессирование по­чечной патологии с развитием олигурии, а затем и почечной не­достаточности.

Диагностика

Лабораторные данные. Как правило, значительно увеличена СОЭ, отмечается лейкоцитоз, повышается содержание IgG и IgA. РФ обнаруживаются более чем у половины больных, нередко в высоких титрах. При быстро прогрессирующем течении ГВ могут быть выявлены циркулирующие иммунные комплексы. При пора­жении почек выраженные протеинурия и гематурия, реже цилиндрурия.

Диагноз. Диагноз ставят на основании клинической картины болезни и подтверждают патоморфологическими данными при биопсии пораженных тканей верхних дыхательных путей или по­чек, если развивается гломерулонефрит. Следовательно, диагноз ГВ клинико-патоморфологический. Большое диагностическое зна­чение имеет биопсия тканей верхних дыхательных путей (назо фарингеальная область): при исследовании биоптата отмеча­ются признаки хронического воспаления, гигантоклеточной гранулематозной реакции и некротизирующего васкулита. Биопсия почек важна не столько с целью диагностики ГВ, сколько для уточнения степени системности болезни и, в частности, раннего распознавания вовлечения в процесс почек.

Дифференциальный диагноз ГВ проводят с другими систем­ными васкулитами (узелковый периартериит, геморрагический васкулит, болезнь Гудпасчера и др.), диффузными болезнями со­единительной ткани, гранулематозными процессами (саркоидоз, бериллиоз, эозинофильная пневмония, синдром Леффлера), ин­фекционными гранулемами (туберкулез, сифилис, микозы), зло­качественными опухолями.

Связь ГВ и гангренизирующей гранулемы лица (так называ­емая срединная гранулема) еще не уточнена. Наиболее принята точка зрения, что последняя является самостоятельным заболе­ванием, она не ассоциируется с некротическим васкулитом, а главное — наблюдается высокая эффективность рентгенотерапии зоны поражения.

Лечение и прогноз

Применение циклофосфамида является терапией первого ряда. При остром прогрессирующем течении циклофосфамид назначают внутривенно в дозе 5—10 мг/кг в течение 2— 3 дней, а при необходимости 7 дней с последующим переходом на прием внутрь по 1—2 мг/кг в течение 2—3 нед; затем в под­держивающей дозе 50—25 мг в день назначают до 1 года и более [Fauci A. S., 1981]. При лечении циклофосфамидом необходимо следить за анализами крови и мочи; для профилактики геморра­гического цистита рекомендуется обильное питье — не менее 2,5—3 л жидкости в сутки. Самостоятельного лечебного эффекта ГКС не имеют. Для профилактики побочного действия циклофос­фамида преднизолон назначают в дозах 30—20 мг/сут, а при развитии поражения глаз, серозита, миокардита до 40 мг/сут. В комплексное лечение целесообразно включать гепарин в дозах 20000—30000 ЕД/сут в течение 1,5—2 мес [Шилкина Н. П„ 1982].

При развитии почечной недостаточности обычная терапия ма­лоэффективна; показаны спленэктомия и двусторонняя нефрэктомия с пересадкой донорской почки.

При раннем распознавании ГВ до развития гломерулонефри­та лечение циклофосфамидом высокоэффективно, позволяет контролировать течение заболевания. При поздней диагностике боль­ные умирают при явлениях почечной или легочно-сердечной недо­статочности в течение первого года от начала болезни.

Литература

Насонова В.А. "Клиническая ревматология", Медицина 1989 г.