Эндоскопическая диагностика инородных тел пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Диагностика
Диагностику инородных тел верхних отелов пищеварительного тракта проводят с учетом клинической картины, результатов рентгенологического и эндоскопического исследования. Клинические проявления при инородных телах зависят от локализации предмета, его характера, глубины внедрения в слизистую и психического состояния больного.
Инородные тела пищевода чаще локализуются в шейном или верхнегрудном отделе, они обычно полностью обтурируют просвет, что быстро вызывает боль, слюнотечение, нарушение прохождения пищи. В дистальной части пищевода инородные тела застревают обычно при наличии Рубцовых стриктур.
При инородных телах с острыми концами или гранями, внедренных в слизистую пищевода, наиболее постоянным клиническим симптомом является боль, которая закономерно проходит или значительно уменьшается после удаления инородного тела. При инородных телах, свободно лежащих в просвете пищевода, превалируют симптомы непроходимости пищевода.
При инородных телах в желудке и двенадцатиперстной кишке клинические проявления обычно бывают маловыражены. При наличии в желудке крупных предметов, таких, как черенки от ложек, металлические стержни, больных обычно беспокоят тупые боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи. Мелкие инородные тела в желудке обычно не вызывают каких-либо клинических проявлений, даже если они внедряются в слизистую, но не перфорируют стенку желудка.
Лигатуры и дренажные трубки холедоха обычно вызывают боль, повышение температуры тела, желтуху.
Рентгенологическое исследование является ценным методом выявления инородных тел желудочно-кишечного тракта. У больных с инородными телами следует выполнять обзорную рентгеноскопию или рентгенографию. Рентгеноконтрастное исследование проводить нецелесообразно, так как оно значительно затрудняет последующий эндоскопический осмотр и удаление предмета.
Рентгенологическое исследование не может считаться окончательным в обследовании больных с инородными телами, так как оно дает большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Особенно часто ошибочно устанавливают локализацию предмета. При инородных телах в ротоглотке кости лицевого черепа нередко закрывают инородное тело и его не определяют на рентгенограммах. Кроме того, часть инородных тел (лигатуры, безоары) являются рентгенонегативными. Вот почему отрицательные рентгенологические данные при наличии четкой клинической картины не должны быть поводом для отказа от дальнейшего обследования больного.
Для определения лечебной тактики врачу, помимо сведений о наличии инородного тела, необходимо знать точную локализацию предмета, количество инородных тел, изменения слизистой пищеварительного тракта. Эти данные невозможно получить при врачебном осмотре и рентгенологическом исследовании. Они могут быть выявлены только методом эндоскопической диагностики. Поэтому эндоскопическое исследование следует выполнять во всех случаях диагностированного или подозреваемого инородного тела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Показанием к эндоскопическому исследованию считается наличие инородного тела в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке или подозрение на него при отрицательных данных рентгенологического исследования. Эндоскопическое исследование противопоказано, если имеются признаки перфорации стенки полого органа инородным телом.
Аппаратура для выполнения диагностической эндоскопии при инородных телах пищеварительного тракта применяют фиброволоконные эндоскопы отечественного, германского и японского производства. Жесткие эндоскопы для диагностического исследования применять нецелесообразно из-за технической сложности выполнения исследования и опасности осложнение, локализацию инородного тела на основании клинико-рентгенологического обследования часто определяют неточно. Кроме того, инородное тело в процессе эндоскопического исследования может смещаться из пищевода в нижележащие отделы. Поэтому для диагностических целей жесткие эзофагоскопы применять не следует.
Таким образом, гибкие эндоскопы благодаря мощному регулируемому освещению, четкой передаче изображения с увеличением, управляемому дистальному концу с поворотом в четырех направлениях обладают более высокими диагностическими возможностями и большей по сравнению с жесткими аппаратами универсальностью, позволяя производить осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Из аппаратов японского производства фирмы "Олимпас" наиболее универсальной является модель Q,. Аппарат имеет биопсионный канал стандартного диаметра, четкую передачу изображения, хорошую маневренность управляемого конца. Для диагностики инородных тел, расположенных за углом желудка и в небольших полостях, следует применять эндоскопы небольшого диаметра, например модель P, ХР. Небольшой диаметр оптической трубки эндоскопа, повышенная маневренность управляемого конца за счет уменьшения длины неподвижной части и сгибаемого участка прибора делают аппарат незаменимым для диагностики инородных тел двенадцатиперстной кишки. Узкое поле зрения и отсутствие биопсионного канала стандартного диаметра являются существенными недостатками прибора. При наличии инструментов, соответствующих диаметру биопсионного канала данного эндоскопа, указанную модель можно с успехом применять в практической работе.
Терапевтические двухканальные эндоскопы фирмы "Олимпас" не имеют существенных преимуществ по сравнению с обычными. Большой диаметр оптической трубки делает эти аппараты неудобными для введения в пищевод. Эндоскопы имеют недостаточное освещение поля зрения и нечеткую передачу изображения.
Эффективная диагностика инородных тел верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть осуществлена с помощью желудочно-кишечного эндоскопа любой модели. Часто значение имеет не столько вид примененного эндоскопа, сколько индивидуальный опыт врача и его навыки работы тем или иным аппаратом.
ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
В большинстве случаев лечебную эндоскопию выполняют сразу после диагностической, т.е. объект обнаруживают и сразу удаляют. В других случаях эндоскоп извлекают и вводят другой аппарат, оснащенный специальными инструментами или имеющий два инструментальных канала.
Показания и противопоказания к удалению инородного тела из верхних отделов пищеварительного тракта устанавливают с учетом сведений из анамнеза, результатов клинического обследования, рентгенологического и эндоскопического исследований. Во внимание принимают потенциальную опасность осложнений при нахождении предмета в пищеварительном тракте, возможность его самостоятельного отхождения или переваривания, пожелания больного в выборе метода лечения.
В оценке показаний решающую роль играют эндоскопические данные о размерах предмета, его положении, состоянии граней и концов, об изменениях слизистой пищеварительного тракта.
Практически любое инородное тело может быть удалено во время эндоскопического вмешательства, если предмет был проглочен, а не введен с насилием и не внедрился в стенки пищеварительного тракта. При установлении показаний к эндоскопическому удалению предмета соизмеряют опасность, которую несет с coбой эндоскопический метод извлечения, с той реальной угрозой, которая всегда существует при нахождении инородного тела в пищеварительном тракте. В ряде случаев приходится соизмерять риск оперативного способа извлечения предмета с риском эндоскопического вмешательства.
Как показывает практический опыт, любое инородное тело может вызвать осложнения, поэтому показания к их эндоскопическому удалению с каждым годом расширяются.
Эндоскопический способ извлечения показан:
1. При инородных телах, свободно лежащих в просвете пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки и имевших небольшие размеры, острые грани или концы (иглы, куски стекла, гвозди, половинки от лезвия безопасной бритвы и др.).
2. При инородных телах, внедренных в стенку пищевода или желудка острыми концами, таких, как иглы, гвозди, при отсутствии клинических, рентгенологических и эндоскопических признаков перфорации полого органа. При негативном отношении больного к эндоскопическому исследованию в подобных ситуациях вопрос,
об удалении предмета может быть решен в пользу операции.
3. При массивных инородных телах, имеющих тупые концы и грани, если размеры инородного тела позволяют его безопасное извлечение.
4. При инородных телах, имеющих небольшие размеры, тупые; концы, грани или мягкую консистенцию, когда опасность осложнений минимальна, но предают долгое время находится в пищеводе или желудке. В этих случаях учитывается потенциальная опасность осложнений при движении предмета по пищеварительному тракту. Так, некоторые инородные тела не вызывают каких-либо осложнений, находясь в желудке, и представляют определенную опасность при их смещении в двенадцатиперстную кишку. Тем не менее, при инородных телах, тлеющих небольшие размеры (до 1,5 см), тупые грани, шаровидную форму (монеты, пуговицы, шарики, косточки от фруктов) целесообразно придерживаться выжидательной тактики, так как предмет может отойти естественным путем. Только при невозможности спонтанного отхождения предмета в связи с наличием стриктуры, обтурации пищеварительного канала или по другим причинам показано эндоскопическое вмешательство.
5. При лигатурах из нерассасывающегося материала, прорезавшихся в просвет пищеварительного тракта. Удаление планируется при первых признаках их отторжения, а также при образовании в области лигатур гранулем, свищей, язв.
6. При безоарах верхних отделов желудочно-кишечного тракта, если их не удается отмыть или растворить. При безоарах, обтурирующих просвет пищеварительной трубки или осложненных изъязвлением слизистой желудка, кровотечением, требуется немедленное извлечение.
7. При оставленных в холедохе дренажных трубках в случае обтурации их просвета солями желчных кислот, фибрином, слизью, а также при возникновении желтухи, резких болей, признаков холангита. Дренажные трубки, спонтанно не отошедшие в положенный срок, также удаляют во время эндоскопического исследования.
8. При инородных телах, застрявших в области физиологических или патологических сужений (куски мяса, части фруктов), если не удается отмыть их водой.
Эндоскопический метод извлечения абсолютно противопоказан больным, у которых возникли осложнения, требующие немедленного оперативного лечения (перфорация органа, кровотечение).
Тяжелое общее состояние, наличие у больных резких болей в животе, высокой температуры также являются противопоказанием к эндоскопическому извлечению предмета.
В ряде случаев эндоскопическое вмешательство не отменяют, а откладывают до улучшения состояния больного.
Как показывает практический опыт, противопоказания к эндоскопическому удалению инородных тел встречаются редко. Чаще эндоскопический способ не применяют в связи с отсутствием необходимого оборудования или специалиста, владеющего методикой эндоскопического удаления инородных тел.
