Острый аппендицит у взрослых (2023)

3. Лечение

Цели лечения:

• устранение источника воспаления;
• профилактика и лечение осложнений.

При средней вероятности ОА по AAS/AIR госпитализация для динамического наблюдения.

3.1 Консервативное лечение:

• показания:
• аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования;
• подтвержденный неосложнённый аппендицит и категорический отказ пациента от операции;
• противопоказания:
  • каловый камень в просвете аппендикса,
  • беременность;
• в/в антибиотик системного действия 48 часов с переводом на п.о. 7–10 дней,
• пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз.

3.2 Хирургическое лечение:

• предоперационная коррекция витальных функций при органной дисфункции:
  • интенсивная инфузионная терапия,
  • коррекция водно-электролитных нарушений,
  • кратковременная - менее 2 часов от момента установки диагноза;
  • 2-6 часов при тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациента;
• предоперационная антибиотикопрофилактика:
  • за 60 минут до разреза кожи,
  • при операции более 3 часов - повторное введение антибиотиков;
• предоперационная профилактика тромбообразования при высоком риске тромботических осложнений:
  • старше 50 лет,
  • избыточная масса тела,
  • сопутствующая онкопатология,
  • кардиоваскулярные заболевания,
  • варикозное расширение вен,
  • послеродовый период,
  • травмы,
  • прием КОК,
  • эритремия,
  • СКВ,
  • генетическая патология (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.);
• при верифицированном ОА рекомендуется аппендэктомия (АЭ).

Аппендэктомия:

• противопоказания:
  • аппендикулярный инфильтрат,
  • плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно,
  • до операции периаппендикулярный абсцесс без прорыва в брюшную полость,
  • интраоперационно периаппендикулярный абсцесс с плотным неразделимым аппендикулярным инфильтратом,
  • некорригированная органная дисфункция;
• при осложнённом ОА - в максимально короткие сроки;
• при неосложнённом ОА возможна отсрочка операции до 24 часов с наблюдением хирурга;
• метод выбора - аппендэктомия лапароскопическим доступом (ЛАЭ);
• при невозможности ЛАЭ - открытый доступ в точке Мак-Берни;
• пересечение брыжейки ЧО с моно- или биполярной коагуляцией, УЗ-скальпелем;
• ретроградная аппендэктомия:
  • выраженный спаечный процесс,
  • ретроцекальный ЧО,
  • ретроперитонеальный ЧО;
• основной при обработке культи ЧО - лигатурный способ с петлёй Рёдера;
• культя червеобразного отростка:
  • не рекомендуются металлические клипсы,
  • не рекомендуется обработка слизистой после отсечения ЧО,
  • длина не более 5 мм;
  • не рекомендуется рутинное использование степлера для обработки.

Аппендикулярный абсцесс на дооперационном этапе без перитонита:

• дренирование чрескожным доступом под УЗ- или КТ-наведением;
• диаметр абсцесса менее 5,0 см - пункционная санация гнойной полости;
• абсцесс более 5,0 см - дренирование одномоментно на стилет-катетере или по Сельдингеру;
• более 10,0 см или при затеках - второй дренаж и дренажно-промывная система;
• в послеоперационном периоде санации 2–3 раза в сутки, УЗ-контроль дренированной зоны;
• при невозможности УЗ- и КТ-навигации дренирование открытым внебрюшинным доступом по Пирогову.

Плотный инфильтрат, выявленный интраоперационно - не рекомендуется острое разделение.

Перфорация ЧО:

1. аппендэктомия;
2. дренирование брюшной полости;
3. антибиотикотерапия пенициллином с ингибитором бета-лактамаз.

Светлый прозрачный выпот в брюшной полости при неосложнённом ОА:

• эвакуация;
• дренирование не обязательно;
• антибиотикотерапия не обязательна.

Перитонит:

• местный гнойный до 2 анатомических областей - эвакуация экссудата и дренирование брюшной полости;
• не рекомендуется рутинное промывание NaCl 0,9%, антисептиками, дезинфицирующими;
• не рекомендуется рутинная конверсия ЛАЭ при гнойном выпоте более 2 областей;
• конверсия ЛАЭ при технической сложности и увеличении продолжительности операции;
• операция открытым доступом через срединную лапаротомию - распространенный и диффузный перитонит, осложнённый:
  • выраженным парезом ЖКТ,
  • компартмент-синдромом,
  • септическим шоком.

Послеоперационная антибактериальная терапия:

• при неосложнённом ОА не рекомендуется;
• всем с осложнённым ОА пенициллин с ингибитором бета-лактамаз 3–5 дней при адекватной санации очага инфекции.

3.3 Послеоперационное ведение:

• неосложнённый послеоперационный период:
  • общий (клинический) анализ крови на 2-е сутки после операции;
  • без гнойно-воспалительных послеоперационных ран и влияющих на заживление заболеваний, снятие швов на 5–8 сутки;
  • среднее стацлечение после аппендэктомии 1–4 дня;
• УЗИ или КТ ОБП:
  • гипертермия,
  • пальпируемый инфильтрат в зоне операции,
  • парез ЖКТ более 2 суток.

Послеоперационные осложнения

Инфекция области хирургического вмешательства

Поверхностная и глубокая (под апоневрозом) раневая инфекция, внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы:

• ревизия послеоперационной раны,
• вскрытие абсцесса (флегмоны) кожи и подкожной жировой клетчатки туловища.

Внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы:

• вскрытие и дренирование чрескожным доступом под контролем УЗИ или КТ.

Воспаление или деструкция культи аппендикса:

• продолженное или рецидивирующее воспаление из-за предрасполагающего фактора – культи более 5 мм;
• вероятная причина инфильтрата брюшной полости в раннем послеоперационном периоде, в позднем – причина резидуального острого аппендицита;

Парез кишечника:

• консервативные мероприятия:
  • активизация пациента,
  • парентеральное питание,
  • единовременная эвакуация желудочного содержимого,
  • коррекция водно-электролитных нарушений,
  • стимуляторы моторики ЖКТ,
  • неопиатное обезболивание, включая эпидуральную анестезию.

Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость:

• до 4 недель с операции;
• наиболее частые причины – спайки и ущемление кишки (в троакарной ране);
• консервативная терапия ранней спаечной кишечной непроходимости не более 24–48 часов;
• предпочтителен лапароскопический адгезиолизис;
• при ущемлении кишки в ране - немедленное хирургическое вмешательство.

Кровотечение:

• крайне редко;
• реоперация (релапароскопия, релапаротомия).

3.4 Диетотерапия

• до операции и в день операции рекомендуется голод;
• в послеоперационном периоде - раннее энтеральное питание с постепенным увеличением частоты и объёма;
• на следующий день после операции - приём до 500 мл жидкости;
• начало приёма пищи и неограниченное питьё – на 2-3 день;
• стандартная диета к 6–7 дню.

Прогноз:

• при своевременном радикальном лечении ОА – благоприятный;
• ухудшение прогноза:
  • поздняя госпитализация,
  • распространённый перитонит,
  • септический шок,
  • выраженная коморбидность пациента.