Меню

Пульмонология

Хроническая обструктивная болезнь легких

МКБ. Формулировка диагноза

  • Хроническая обструктивная болезнь легких (J.44)

    • J44.0 — Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (в т.ч. с пневмонией)
    • J44.1 — Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная (без пневмонии)
    • J44.8 — Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких
      • Хронический бронхит
        • Астматический (обструктивный) без дополнительных уточнений (БДУ)
        • Эмфизематозный БДУ
        • Обструктивный БДУ
    • J44.9 — Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная

     

    Хроническая обструктивная болезнь легких БДУ

    • Z57.2 — Неблагоприятное воздействие производственной пыли
    • Z57.3 — Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха
    • Z57.4 — Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве
    • Z57.5 — Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах
Хроническая обструктивная болезнь легких

Классификация

  • Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ

J44.0 – Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей

  • Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.)

Хроническая обструктивная болезнь легких (J44):

  • С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
    «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
    • степень тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
    • выраженность клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT <10, mMRC <2);
    • частота обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
    • фенотип ХОБЛ (если возможно);
    • осложнения (дыхательная недостаточность, легочная гипертензия и др.);
    • сопутствующие заболевания
Хроническая обструктивная болезнь легких

Диагностика

Жалобы и анамнез

  • Основные симптомы ХОБЛ:
    • одышка при физической нагрузке по шкале mMRC
    • J44.1 – Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная
    • снижение переносимости физических нагрузок
    • хронический кашель
  • Оценка: 
    • комплексная симптомов ХОБЛ по шкале CAT
    • J44.8 – Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких
    • статуса курения и определение индекса курящего человека
    • частоты предыдущих обострений ХОБЛ.
  • Обследование для выявления сопутствующих заболеваний
  • Вопросник для диагностики ХОБЛ
  • Хронический бронхит: астматический (обструктивный) без дополнительных уточнений (БДУ), эмфизематозный БДУ, обструктивный БДУ

Физикальное обследование

  • выявление признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности,
  • оценка работы дыхательных мышц,
  • исключение сопутствующих заболеваний.

Лабораторная диагностика

развернутый общий (клинический) анализ крови

Инструментальная диагностика

Функциональная диагностика

  • Спирометрия
    • исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков
    • критерий ХОБЛ — ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7
  • Бронходилатационный тест
    • проводится при бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7)
    • для определения степени обратимости обструкции
    • под влиянием бронхорасширяющих препаратов
  • Определение ОЕЛ при бодиплетизмографии
    • исключение смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений при снижении ФЖЕЛ и оценки выраженности эмфиземы.
  • Пульсоксиметрия (SaO2)
  • Нагрузочный тест с 6-минутной ходьбой
    • в отдельных случаях велоэргометрия.

 

Рентгенологические методы:

  • Рентгенография органов грудной клетки в передней прямой проекции
    • Обеднение легочного рисунка
    • Гиперинфляция — увеличение воздушности легочной ткани
    • Уплощение диафрагмы
  • КТ высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки
    • рутинно не рекомендуется;
    • при выраженной эмфиземе лёгких для определения целесообразности хирургической редукции.

 

Иные диагностические исследования:

  • кислотно-основное состояние и газы крови
    • при SaO2 ≤ 92% для выявления десатурации
  • уровень α1-антитрипсина в крови
    • у молодых (до 45 лет) при быстром прогрессировании или эмфиземе базальных отделов
  • ночная пульсоксиметрия
    • при дневной сонливости с последующей полисомнографией
  • Основные прогностические факторы ХОБЛ:
    • степень бронхиальной обструкции (ОФВ1),
    • тяжесть одышки
    • дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой
    • индекс массы тела
Хроническая обструктивная болезнь легких

Лечение

  • Цели терапии ХОБЛ:
    • Устранение симптомов и улучшение качества жизни
    • Профилактика обострений
    • Замедление прогрессирования
    • Снижение летальности
  • Терапия ХОБЛ включает:
    • фармакологические подходы
      • бронходилататоры
      • комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД),
      • ингибиторы фосфодиэстеразы-4
        теофиллин,
      • вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции
  • нефармакологические подходы
    • прекращение курения
    • легочная реабилитация
    • кислородотерапия
    • респираторная поддержка
    • хирургическое лечение

Консервативное лечение

Отказ от курения

  • рекомендуется всем пациентам
  • при отсутствии противопоказаний фармакологическое лечения табачной зависимости
    • Препараты первой линии:
      • варениклин
      • бупропион с пролонгированным высвобождением
      • никотинзамещающие препараты

 

Принципы фармакотерапии стабильной ХОБЛ

  • Препараты, используемые в терапии ХОБЛ

  • Целью фармакотерапии — достижение контроля симптомов и уменьшение обострений и смертности

Бронходилататоры

  • Селективные бета2-адреномиметики и антихолинергические препараты:
    • короткодействующие (3-6 ч)
      • всем с ХОБЛ — короткодействующие бронходилататоры по потребности
    • длительнодействующие (12-24 ч)
  • Селективные бета2-адреномиметики:
    • ДДБА (формотерол, индакатерол);
    • при ССЗ – предварительная оценка риска сердечно-сосудистых осложнений;
    • возможна монотерапия (без ИГКС).
  • Антихолинергические средства:
    • ДДАХ (тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид);
    • ингаляционные с очень редкими нежелательными явлениями (НЯ);
    • при сопутствующих ССЗ — использование ДДАХ.
  • Комбинации бронходилататоров:
    • для большей бронходилатации и облегчения симптомов;
    • рекомендуются фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА;
    • преимущество перед плацебо по влиянию на минимальный ОФВ1, одышку и качество жизни;
    • преимущество перед тиотропия бромидом по действию на легочную функцию и качество жизни;
    • нет преимуществ перед тиотропия бромидом по влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений.

 

Ингаляционные глюкокортикостероиды и их комбинации с β2-адреномиметиками (ИГКС/ДДБА)

  • при эозинофилии крови (вне обострения более 300 клеток/мкл);
  • при частых обострениях;
  • при невыраженных симптомах, высоком риске обострений и без эозинофилии ДДАХ равноценно ИГКС/ДДБА;
  • при сохранной функции легких с отсутствием повторных обострений не рекомендуется ИГКС.

 

Рофлумиласт

  • при ОФВ1<50%, с хроническим бронхитом и частыми обострениями на фоне ДДБД;
  • не рекомендуется назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ;
  • слабо влияет на качество жизни и симптомы.

 

Пероральные глюкокортикостероиды

  • избегать длительного лечения ими из-за ухудшения прогноза

 

Теофиллин

  • дополнительная терапия пациентов с тяжелыми симптомами;
  • точная продолжительность действия неизвестна;
  • контроль концентрации теофиллина в крови и корректировка дозы.

 

Антибактериальные препараты:

  • макролиды (азитромицин) 250 мг/сут или 500 мг каждые 3 суток/неделю длительно при бронхоэктазах и частых гнойных обострениях
  • 3-12 мес. лечения уменьшают частоту обострений на 37%, на 21% сокращение госпитализаций.

 

Мукоактивные препараты:

  • бронхитический фенотип и частые обострения, особенно без ИГКС;
  • ацетилцистеин 400 или 600 мг/сут
  • карбоцистеин 750 мг 2 раза/сут.

 

Выбор ингалятора:

  • обучение пациента правильному применению ингаляторов и контроль их применения;
  • спейсеры при назначении ДАИ для устранения проблем координации;
  • при тяжелой ХОБЛ предпочтительны ДАИ или ЛП в комплекте с ингалятором.

Лечение стабильной ХОБЛ

  • Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ

 

 

  • Тактика лечения стабильной ХОБЛ:
    • немедикаментозные меры;
    • КДБА по потребности;
    • вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний;
    • назначение ДДБА
      • комбинации ДДАХ/ДДБА
      • или монотерапия
    • после выявления ХОБЛ с выраженными симптомами (mMRC ≥2 или САТ≥10)
      • ДДАХ/ДДБА
    • при невыраженных симптомах (mMRC<2 или САТ<10)
      • монотерапия ДДАХ или ДДБА
    • при сохранении симптомов на фоне монотерапии ДДБД
      • перевод на ДДАХ/ДДБА
    • при повторных обострениях на фоне монотерапии бронходилататором
      • ДДАХ/ДДБА
      • при эозинофилии ИГКС/ДДБА
    • при недостаточной эффективности двойной комбинации  ДДБА/ИГКС или ДДБА/ДДАХ:
      • тройная терапия ДДАХ/ДДБА/ИГКС
    • при повторных обострениях на фоне ДДАХ/ДДБА без эозинофилии и/или БА или при рецидиве обострений на ДДАХ/ДДБА/ИГКС
      • фенотип-специфическая терапия (рофлумиласт, ацетилцистеин, азитромицин)
    • объем бронходилатационной терапии не уменьшается даже при максимальном облегчении симптомов
    • без повторных обострений при сохранной функции (ОФВ1>50%)
      • полная отмена ИГКС с приемом ДДБД
    • без повторных обострений с ОФВ1<50% на тройной терапии
      • ступенчатая отмена ИГКС 3 мес
  • Деэскалационная терапия:
    • уменьшение объема терапии за счет отмены ИГКС у пациентов без показаний к ним;
    • без сопутствующей бронхиальной астмы, без повторных обострений и без эозинофилии (≤300/мкл);
    • при нежелательных эффектах на ИГКС;
    • отмена ИГКС с переходом на ДДБА/ДДАХ.

Хирургическое лечение

  • при верхнедолевой эмфиземе и низкой переносимости физической нагрузки — уменьшение объема легких
  • малоинвазивные методы – окклюзия сегментарных бронхов с клапанами, клеем и др.;
  • трансплантация легких при очень тяжелой ХОБЛ, показания
    • индекс BODE ≥7 баллов
    • ОФВ1<15%
    • обострений в год ≥3
    • 1 обострение с острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью (ОДН)
    • среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (≥ 35 мм рт.ст.)

Кислородотерапия и вентиляция легких

Длительная кислородотерапия (ДКТ)

  • Показания

 

  • Параметры газообмена для определения показания к ДКТ оценивают во время стабильного состояния, т.е. через 3-4 недели после обострения
  • Стремление к достижению
    • РаО2 >60 мм рт. ст.
    • SaO2 >90%.
  • Не рекомендуется
    • продолжающим курить;
    • не получающим адекватной медикаментозной терапии;
    • недостаточно мотивированным.
  • Большинству рекомендуется не менее 15 часов/сутки
    • с максимальными перерывами между сеансами до 2 часов
    • с потоком кислорода 1-2 л/мин
  • Алгоритм ДКТ у больных ХОБЛ

 

Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ):

  • ДДВЛ рекомендуется
    • при симптомах ХДН:
      • слабость
      • одышка
      • утренние головные боли
    • при одном из показателей:
      • PaCO2 >55 мм рт.ст.
      • PaCO2 50-54 мм рт.ст. и эпизоды ночных десатураций
      • PaCO2 50-54 мм рт.ст. и частые госпитализации из-за обострений
  • использовать респираторы в ночное время
    • и , возможно, несколько часов в днём
  • не рекомендуется:
    • при тяжелых расстройствах глотания
    • неспособность контроля откашливания (для масочной вентиляции)
    • плохая мотивация и неадекватный комплаенс
    • тяжелые когнитивные расстройства;
    • потребность в постоянной (около 24 ч/сут) респираторной поддержке
    • недостаточность финансовых или страховых ресурсов
    • отсутствие поддержки пациента медицинскими учреждениями

Лечение обострений ХОБЛ

  • Показания к госпитализации при обострении:
    • значительное увеличение интенсивности и/или появление новых симптомов
    • падение SaO2<90% или на 4% и более от исходной
    • невозможность купировать обострение первоначальной терапией
  • Обязательный диагностический минимум при госпитализации:
    • развернутый клинический анализ крови,
    • СРБ
    • пульсоксиметрия
    • рентгенография органов грудной клетки
    • ЭКГ

 

Ингаляционные бронходилататоры

  • Ключевое звено терапии обострения
  • Назначение ингаляционных КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид)

 

Глюкокортикостероиды

  • Всем госпитализированным — системные или ингаляционные
    • Курс перорального преднизолона 30-40 мг/сут 5-7 дней;
    • Более безопасная альтернатива системным ГКС :
      • ингаляционные формы через небулайзер
    • Наилучший ответ на системные ГКС у пациентов с эозинофилией >2%

 

Антибактериальная терапия

  • Показания к АБ терапии
    • усиление одышки, увеличении объема и степени гнойности мокроты
      • или при 2-х из 3-х выше указанных признаков
    • при тяжелом обострении и необходимости инвазивной или неинвазивной вентиляции легких
    • при СРБ ≥ 10 мг/л
  • Эмпирическая терапия определяется степенью тяжести ХОБЛ и факторами риска
    • факторы риска: возраст ≥ 65 лет, сопутствующие ССЗ, частые обострения (≥ 2 в год);
    • при высоком риске Pseudomonas aeruginosa — ципрофлоксацин и другие с антисинегнойной активностью


 

 

Кислородотерапия

  • всем с ОДН
  • цель — РаО255-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92%
  • после инициации или изменения режима кислородотерапии в течение 30-60 минут провести контроль РаСО2и рН

 

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ)

  • Показания к НВЛ у пациентов с ОДН при ХОБЛ:
    • Симптомы и признаки ОДН:
      • выраженная одышка в покое
      • ЧД >24/мин, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс
    • Признаки нарушения газообмена:
      • РaCO2 >45 мм рт.ст., pH <7,35;
      • PaO2/ FiO2
  • Не рекомендуется при необходимости экстренной интубации и инвазивной респираторной поддержки
  • Противопоказания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:
    • остановка дыхания
    • нестабильная гемодинамика
    • нарушение кашля и глотания
    • избыточная бронхиальная секреция
    • нарушение сознания, неспособность пациента к сотрудничеству с персоналом

 

Инвазивная респираторная поддержка (ИВЛ)

  • При неэффективности терапии и НВЛ
  • Абсолютные показания:
    • остановка дыхания
    • выраженные нарушения сознания (сопор, кома)
    • нестабильная гемодинамика (САД 160/мин)
    • утомление дыхательной мускулатуры.
  • Относительные показания:
    • ЧД >35/мин
    • рН артериальной крови <7,25
    • РаО2
  • Отлучение от ИВЛ рекомендуется начинать как можно раньше

 

Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета

  • Высокочастотная перкуссионная вентиляция легких
  • Высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки

Популярное в онлайн библиотеке

Самые скачиваемые книги

Популярное в МЭС