Синдром Бехчета

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Еще Бехчет привлек внимание исследователей к вирусной этиологии болезни, описав вирусоподобные включения в клетках язвенного экссудата из глаз и полости рта больных. Однако выделить какой-либо вирус никому не удалось. Не исключена роль генетических фак­торов в развитии болезни. В патогенезе наибольшее значение придается нарушениям гуморального и клеточного иммунитета. Эта гипотеза подтверждается обнаружением у больных циркули­рующих антител к клеткам слизистой оболочки желудка челове­ка, повышением содержания всех классов иммуноглобулинов и Сд компонента комплемента, повышением хемотаксической актив­ности нейтрофилов и др. Однако наиболее интересна связь синд­рома Бехчета с HLA B5, обнаруженная преимущественно у больных в Турции и Японии.

Патологическая анатомия. Микроскопические исследования биоптатов из области язвы полости рта показывают картину хронического воспаления с лимфомоноцитарной инфильтрацией, наблюдаемую при афтозном стоматите любого другого происхож­дения. В биоптатах кожи, слизистой оболочки влагалища и на­ружных половых органов обнаруживаются васкулиты с выражен­ным некрозом сосудистой стенки и периваскулярными лимфомо ноцитарными инфильтратами.

Клиническая картина

Первым и наиболее частым признаком синдрома является рецидивирующий афтозный стоматит. Крайне болезнен­ные, обычно множественные афты локализуются на слизистой оболочке губ, щек, языка, глотки. Как и вообще при афтозном стоматите, который ряд авторов считают вариантом синл.пома Бехчета, язва заживает в течение нескольких дней или недель без грубых рубцовых изменений.

Второй по частоте признак болезни — язвенно-некротические изменения на половых органах — мошонке и половом члене у мужчин, влагалище и наружных половых органах у женщин, напоминающие афтозную язву полости рта. По данным J.D.ODuffy (1981), подобный язвенный процесс встречается у 80 % больных, при влагалищной локализации он нередко протека­ет скрыто, при других локализациях отмечается болезненность. Язвы могут быть единичные или множественные, рецидивируют одновременно с афтозным стоматитом либо приобретают само­стоятельное течение, могут быть стойкими со склонностью к руб­цеванию; они являются причиной психологической травмы, не­возможности половой жизни.

Увеиты обычно двусторонние, развиваются у Уз больных на фоне афтозно-язвенного стоматита и (или) язвенного процесса в области половых органов через несколько лет от начала болезни. Увеиты могут осложниться слепотой, часто описываемой япон­скими офтальмологами, вследствие гипопиона (скопление гноя в передней камере глаза) или васкулита сетчатой оболочки глаза.

Наряду с классической триадой в последние годы клиниче­ская картина синдрома Бехчета дополнена описанием синовита, кожного васкулита, менингоэнцефалита, поражения крупных ар­териальных и венозных стволов, кишечника, включая болезнь Крона и др.

Кожная симптоматика наблюдается также почти у 2/з боль­ных в виде разнообразных изменений вплоть до узловатой эрите­мы, в основе которых лежат воспалительные изменения в стенке мелких артерий и вен. Рядом авторов описана повышенная чувствительность кожи больных к малейшей травме с развитием пустулезных изменений. Так, Barnes и соавт. (1983) предложили использовать пробу с кожной гиперчувствительностью на укол иглой, особенно выраженную у носителей HLA B5, в качестве ди­агностического теста синдрома Бехчета.

Более чем у половины больных развиваются легкие синовиты коленных, голеностопных, лучезапястных суставов. Несмотря на рецидивирующий характер артрита (обычно моно- или олигоарт рита), деформаций или эрозивно-деструктивных изменений не развивается. Изучение суставного синдрома у 47 больных синд­ром Бехчета показало, что у 82 % больных продолжительность артрита не превышает 2 мес, а у остальных 3—4 мес. При биопсии синовиальной оболочки, проведенной у 12 больных, выявлены поверхностные изъязвления, умеренная плазмоклеточ ная пролиферация и редкое образование лимфоидных фоллику­лов. У носителей HLA B27 наблюдаются нерезко выраженные сакроилеиты.

Серьезный признак болезни — менингоэнцефалит, который возникает в период одного из обострении афтозного стоматита (через 1,3 года от начала болезни примерно у 20% больных) [ODuffyJ. D., 1981 ]. У таких больных появляются резкая голов­ная боль, лихорадка, менингеальные симптомы с соответствую­щими изменениями цереброспинальной жидкости, а при развитии признаков энцефалита — соответствующие локальные изменения:

гемипарез, мозжечковые нарушения, психические расстройства. В цереброспинальной жидкости выявляется лимфоцитоз.

Как и другие клинические проявления синдрома Бехчета, менингоэнцефалит нередко рецидивирует. Поражение нервной сис­темы — одно из наиболее тяжелых смертельных проявлений бо­лезни (почти у половины больных). Т. Hajashi и М. Fukuda (1983) предложили термин «нейро-Бехчет» для обозначения по­ражения ЦНС при этой болезни. При морфологическом изучении мозга 9 погибших больных описан неспецифический диссеминиро ванный менингоэнцефалит с преимущественной локализацией процесса в стволе мозга. При микроскопическом исследовании выявлены периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, демиелинизация, размягчение мозга с образованием ретикуляр­ных волокон и пролиферация астроцитов и микроглии. По мне­нию авторов, важной особенностью поражения мозга является первичное повреждение его мезенхимы.

Диагностика

Лабораторные данные неспецифичны. Наиболее часто выявля­ют увеличение СОЭ, легкую анемию, гипергаммаглобулинемию и повышение содержания белков острой фазы.

Течение синдрома Бехчета хроническое, рецидивирующее, ост­рота и тяжесть обострении связаны с выраженностью системности процесса. Течение болезни осложняется при вовлечении в патоло­гический процесс глаз и ЦНС.

Диагноз синдрома Бехчета клинический. Правильно распоз­нать болезнь помогают предложенные J. D. ODuffy и N. F. Go Idstein (1976) критерии: 1) рецидивирующий афтозный стома­тит; 2) афтозные язвы в области половых органов; 3) увеит;

4) синовит; 5) кожный васкулит; 6) менингоэнцефалит.

Среди этих диагностических признаков рецидивирующий аф­тозный стоматит является обязательным.

Наряду с классическими признаками данного синдрома («полный» синдром Бехчета) все чаще описываются «неполные» и даже «возможные», например при изолированном рецидиви рующем афтозном стоматите.

Поскольку строго специфических клинических признаков синд­рома Бехчета нет, то диагноз устанавливают методом исклю­чения ряда болезней. Так, болезнь Крона исключают с помощью проктоскопии и ирригоскопии, герпетическую инфекцию с воз­вратным асептическим менингитом — путем вирусологических методов исследования. Выявление других основных клинических признаков требует исключения болезней, протекающих с узлова­той эритемой, асептическими менингитами и др.

Лечение и прогноз

Лечение синдрома Бехчета еще не вышло за пределы симпто­матической эмпирической терапии. Не оправдало себя назначе­ние во всех случаях ГКС. хотя высокие дозы преднизолона (до 60 мг/сут) подавляют полиартикулярный и кожный (васкулит ный) синдромы, лихорадку.

Отмечена эффективность левамизола при афтозном стомати­те, в меньшей мере — при язвенном процессе в половых органах. По нашему опыту, включение в комплексную терапию левамизо­ла способствует более быстрому заживлению язвенно-некроти­ческих поражений. По данным F. Davatchi и соавт. (1983), под влиянием левамизола у Уз больных уменьшается выраженность афтозного стоматита и несколько реже — язвенно-некротических процессов на половых органах. Левамизол был малоэффективен при поражении глаз.

Поскольку синдром Бехчета характеризуется повышением хе мотаксической активности нейтрофилов, показано назначение колхицина [Mizushima М., Mizushima Т., 1975; Matsumura et al„ 1977], однако окончательной оценки его эффективности еще нет.

Однако перечисленные методы лечения либо неэффективны, либо малоэффективны при увеитах и менингоэнцефалите, по­этому при этой патологии назначают цитостатики. По данным Р. Tricoulis (1973), применение хлорбутина способствует улучше­нию зрения и стабилизации процесса на слизистой оболочке глаз в течение 2 лет, однако при снижении дозы вновь наступает обостроение увеита. Лечение хлорбутином было эффективно и при энцефалите. J. Bayega и соавт. (1983) показали, что цикло фосфамид также оказался достаточно эффективным средством при афтозном стоматите, кожных и суставных поражениях; толь­ко у 7 % больных не отмечено улучшения глазной пато­логии.

Таким образом, при лечении больных синдромом Бехчета необходимо проводить комплексную терапию, при этом средством выбора в лечении афтозного стоматита может быть левамизол, а увеита и менингоэнцефалита — цитостатики (циклофосфамид и хлорбутин).

Прогноз синдрома Бехчета удовлетворительный при «непол­ных» формах и существенно отягощается при вовлечении в пато­логический процесс глаз и ЦНС.

Литература

Насонова В.А. "Клиническая ревматология", Медицина 1989 г.