Анафилактический шок

Этиология и патогенез

В патогенезе такого шока выделяют 3 стадии: иммунопатологическую, иммунохимическую я патофизиологическую.

Специального внимания в иммунопатологическую стадию аллергических реакций заслуживают три момента: 1) регуляция JgE, 2) эозинофилия и 3) пролиферация тучных клеток. В эту стадию формируется сенсибили­зация (повышенная чувствительность) организма. Она начинается с мо­мента первичного поступления в организм аллергена, выработки на него иммуноглобулинов Е (JgE), (в регуляции JgE играют определенную роль ИЛ-4, ИЛ-13 и гамма-интерферон) и продолжается до прикрепления послед­них к специфическим рецепторам мембран тучных клеток и базофилов.

Фаза сенсибилизации в среднем продолжается 5-7 суток, хотя, хотя по­сле введения готовых антител (сывороток) она сокращается до 18-24 ча­сов. Сенсибилизация организма бывает скрытой, длится несколько лет и даже всю жизнь.

С момента повторного поступления аллергена в уже сенсибилизирован­ный организм начинается иммунохимическая стадия. В эту стадию ал­лерген взаимодействует с двумя фиксированными на рецепторах тучных клеток или клеток базофилов молекулами 1§Е. Вследствие этого в при­сутствии ионов кальция тучные клетки и базофилы теряют грануляции с высвобождением биологически активных веществ (гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксия, кининов, гепарина, простагландинов и других).

Основные медиаторы анафилактической реакции.

Преформированные

Синтезированные

Клиническая картина

Клинически действие биологически активных веществ проявляется зу­дом кожи. сыпью, отеком тканей, ларинго- и бронхоспазмом, отеком гортани, отеком легких, гипотензией, тахикардией, аритмией, болями в животе, тошнотой, рвотой, диареей. Гипотензия бывает результатом кри­тической  гиповолемии  вследствие  глубокой  вазодилатации  и «выпотевания» плазмы в интерстиций на фоне повышения проницаемо­сти мембран эндотелия капилляров. При этом в течение 3-5 минут объем циркулирующей крови может уменьшиться на 20-40%. Бронхоспазм обу­словлен действием гистамина, медленно реагирующей субстанции ана­филаксии, простагландинов F2а, тромбоксана А₂.

На практике к анафилактическому шоку принято относить и анафилактоидные реакции, так как клинические проявления и принципы лечения их одинаковы, а дифференцировать такие нарушения сложно. Кроме то­го, для диагностики необходимо много времени и приходится ставить иммунологические реакции.

В основе анафилактоидных реакций лежит неиммунный механизм: пря­мое высвобождение гистамина под влиянием ксенобиотиков – мышечных релаксантов, рентгенологических контрастных веществ, декстранов и других. Такие реакции возникают без сенсибилизации организма. Они неожиданно развиваются у патентов, которые ранее подобные препара­ты не получали. Сенсибилизация организма к пенициллину, биомицину бывает у людей, употреблявших в пищу мясо птицы и скота, для выра­щивания которых использовались антибиотики.

Анафилактический шок и анафилактоидные реакции чаще всего ослож­няют лекарственную терапия, диагностические вмешательства, укусы пчел, ос и других перепончатокрылых. Шок возникает преимущественно после введения пенициллина и его аналогов, стрептомицина, анальгина, витамина Вг, кокарбоксилазы, новокаина, папаверина, иммунных сыво­роток. Любое лекарственное средство, кроме глюкозы и поваренной со­ли, способно вызвать аллергию.

Наиболее часто лекарственный шок развивается после внутривенного введения фармакологических препаратов, так как эволюционно к этому пути попадания в организм аллергенов не подготовлена специфическая иммунологическая система контроля. Другое дело - попадание аллергена в организм через дыхательные пути или пищеварительный тракт: прохо­ждение аллергенов через эти ворота не сопровождается вредными для иммунной системы последствиями. Однако 10% людей из общей популя­ции с генетически обусловленной аллергической и атонической готов­ностью может умереть, если аллерген попадет в дыхательные пути или пищеварительный тракт.

Общая летальность от шока достигает 25%.

Доза и способ введения в организм аллергена не играют роли для разви­тия анафилактической реакции. Скорость клинических проявлений шо­ка - от нескольких секунд или минут до нескольких часов (1,5-2) от на­чала контакта с аллергеном. Чем короче этот промежуток, тем тяжелее протекает шок.

В клинической картине шока выделяют 5 вариантов: типичный, гемодинамический, асфиксический, церебральный и абдоминальный.

Наиболее часто развивается типичный вариант. Больной внезапно ста­новится беспокойным, у него возникает чувство страха смерти или, на­оборот, депрессия; отмечается общая слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы, прилива крови к языку, лицу, голове («как бы обдало жаром»); шум и звон в ушах, головокружение, головная бод№, нарушается зрение и снижается слух; затрудняется дыхание на вдохе, а затем и на выдохе, беспокоят чувство тяжести за грудиной, боли в области сердца и в животе. Обнаруживаются: гиперемия кожи или ее бледность с цианозом; сыпь, отек век, губ, лица; обильная потливость; тахикардия, аритмия, глухость тонов сердца, понижение систолического и, особенно, диастолического АД (последнее может снизиться до 0); одышка, кашель, выделяется пена изо рта. В легких выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы или определяются участки «немого» легкого (при бронхоспазме). Сознание нарушается вплоть до комы, на­чинаются клинические судороги конечностей или развернутые судорож­ные припадки; акты дефекации и мочеиспускания непроизвольные.

У больных гемодинамическим вариантом шока преобладают жалобы, свидетельствующие о нарушении функции кровообращения. Признаки декомпенсации функций органов дыхания и ЦНС выражены меньше, чем у больных типичным вариантом шока. Исход болезни, если лечение своевременное и правильное, благоприятен. Этот вариант шока следует дифференцировать от инфаркта миокарда, ИБС. Для этого используют данные ЭКГ.

Асфиксический вариант шока чаще развивается у страдающих хрони­ческими легочными болезнями. У них преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности вследствие отека гортани, ларинго- и бронхоспазма, интерстициального или альвеолярного отека легких. У тяжелых больных к этим симптомам присоединяются признаки наруше­ния функций ЦНС и кровообращения. Этот вариант шока необходимо дифференцировать от приступа бронхиальной астмы. Если лечение бу­дет несвоевременным и неадекватным, возможен смертельный исход.

Церебральный вариант шока выявляется редко. Для него характерны преимущественно признаки поражения нервной системы: сильная голов­ная боль, психомоторное возбуждение, чувство страха смерти, гиперестезии, парестезии, нарушение сознания, судороги по типу эпилептиформных, ригидность мышц затылка, симптомы отека мозга, дыхатель­ная аритмия, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Отличать этот вариант шока следует от нарушений мозгового кровообращения. Возможен смертельный исход.

Особую опасность представляет неправильная трактовка признаков абдоминального варианта шока. Для него типичны: тошнота, рвота, отек языка, метеоризм, умеренное снижение АД до 70 и 30 мм рт. ст., тахи­кардия, боли в животе, симптомы раздражения брюшины. Судороги бы­вают редко, нет сильного выраженного бронхоспазма, расстройства соз­нания неглубокие.

Дифференцировать абдоминальный вариант шока следует от прободной язвы желудка и кишечника, острой кишечной непроходимости, абдоми­нальной формы инфаркта миокарда. Бурные перистальтические шумы, завершение метеоризма профузным поносом, данные ЭКГ больше свиде­тельствуют о развитии шока. Симптомы «острого живота» появляются через 20-30 минут после обнаружения первых признаков шока.

Различают острое злокачественное (молниеносное), доброкачественное, абортивное, затяжное и рецидивирующее течение анафилактического шока.

Острое злокачественное течение чаще обнаруживается у больных типичным вариантом шока. Больной не успевает высказать жалобы. За 3-30 минут у него развиваются коллапс появляются бледность, цианоз, пульс становится нитевидным, резко снижается АД), кома, нарастает острая дыхательная недостаточность. Кожно-вегетативные нарушения не характерны (по-видимому, из-за неэффективности кровообращения). Сыпь может возникнуть позже - через 30-40 минут после нормализации гемодинамики. Отмечаются резистентность к противошоковой терапии и признаки нарастания отека легких. Диагноз же часто ставят ретроспек­тивно.

При остром доброкачественном течении шока определяют оглушение, умеренные нарушения функций дыхания и кровообращения. Высокоэф­фективна противошоковая терапия.

Абортивное течение шока - наиболее благоприятное для больного. Симптомы типичного варианта шока быстро и легко купируются, как правило, без применения лекарственных средств.

Затяжное течение выявляется во время активной противошоковой тера­пии типичного варианта шока на препараты пролонгированного дейст­вия (например, на бициллин). У больного обнаруживается устойчивость к противошоковой терапии, которая способствует развитию тяжелой по­лиорганной недостаточности. Поэтому требуется комплексное лечение.

О рецидивирующем течении свидетельствует развитие повторного шо­кового состояния через 4-5 часов и даже через 10 суток после первоначального купирования его симптомов. Иногда рецидивы протекают более остро и тяжело и они более резистентны к противошоковой терапии, чем первичный шок. Такое течение типичного варианта шока наблюда­ется у больных на препараты пролонгированного действия (например, на бициллин).

На выходе из шока у больных нередко появляются озноб, одышка, боли в области сердца, лихорадка,

Осложнения шока: аллергический миокардит, инсульты, инфаркт мио­карда, гепатит, гломерулонефрит, полиневриты, энцефаломиелит.

Причины смерти: механическая асфиксия, острая сосудистая недоста­точность, отек мозга, вклинение мозга, отек легких, острая левожелудочковая недостаточность.

Диагностика

Диагностика, анафилактического шока, если установлена связь нару­шений с аллергеном, не сложна и базируется на основных признаках шока: быстром снижении АД, резком нарушении дыхания, изменениях кожи, нарушениях функций ЦНС и желудочно-кишечного тракта. В стационаре диагноз подтверждается результатами лабораторных иммунологических исследований.

Лечение и прогноз

Необходима срочная, четкая, последовательная, обоснованная и адекватная терапия. Секунды промедления и суета медперсонала могут стоить жизни больному. Все больные подлежат госпитализации в отде­ление реанимации, а в последующем переводятся в другие отделения не менее чем на 2 недели.

Лечение. Нужно блокировать дальнейшее поступление аллергена в ор­ганизм (прекратить введение лекарства, удалить жало насекомого). Об­колоть место ужаления, укуса или внутримышечной инъекции препарата 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 3-5 мл 0,9% раствора хлорида натрия (разведение 1:1000), накладывают жгут проксимальнее места уку­са (инъекции). Приложить сюда холод (лед, грелку с холодной водой).

Уложить больного на спину в положении по Тренделенбургу (опустить и запрокинуть голову и приподнять ноги).

Провести коррекцию  угрожающих жизни нарушений дыхания (восстановить проходимость верхних дыхательных путей, наладить дыха­ние увлажненным кислородом, при отеке гортани интубировать трахею, обеспечить ИВЛ, выполнить конико- или трахеостомию).

Если нет пульсации сонных артерий, показан наружный массаж сердца. Подготовить все необходимое к дефибрилляции.

Немедленно ввести внутримышечно 0,1% раствор адреналина - главного препарата против острой анафилаксии. Нетяжелым больным достаточно 0,3-0,5 мл адреналина подкожно. Если выявлена резкая гипотензия, ад­реналин следует вводить внутривенно в кардиотонической и вазоконстрикторной дозе. Если невозможно срочно для титрованных инъекций развести 1 мл (1000 мкг) 0,1% раствора адреналина в 400 мл раствора кристаллоида, то есть приготовить раствор, в 1 мл которого содержатся 2,5 мкг адреналина, допускается медленное введение шприцем раствора адреналина в разведении 1:10000, лучше 1:20000, или 1:40000 необхо­димо 0,5 мл (500 мкг) 0,1% раствора адреналина смешать с 20 мл кри­сталлоида. Эту смесь нужно вводить по 0,2-1 мл внутривенно с интерва­лами 30-60 с в зависимости от состояния больного и отмечаемого кли­нического эффекта. Через систему для инфузии адреналин в разведении 2,5 мкг/мл предпочтительнее титровать со скоростью 20-60 капель в 1 минуту до нормализации АД. Такая скорость введения адреналина обу­словлена быстрым (в течение 3-5 минут) его разрушением в сосудистом русле и дозозависимым фармакологическим действием. Дело в том, что адреналин в дозе 0,005-0,03 мкг/кг/мин через бета2-адренорецепторы вызы­вает бронходилатацию и может усугубить гипотензию.

Оптимальная доза адреналина - 0,04-0,11 мкг/кг/мин, которой реализует­ся бронходилатационный, кардиотонический и вазоконстрикторный эф­фекты препарата.

Таким образом, внутривенное ежеминутное введение 3-10 мкг/мин адре­налина взрослому больному массой 70-80 кг наиболее оптимально. В случае превышения этой дозы проявляется только вазоконстрикторный эффект адреналина и возможно побочное действие катехоламинов. В результате развиваются гипертензия малого круга кровообращения и отек легких.

Когда определяется тахикардия (сердечных сокращений более 130 в 1 минуту), вместо адреналина необходимо титровать норадреналин в половинной дозе. Норадреналин не вызывает бронходилатационного и кардиотонического эффектов, но чрезвычайно мощно суживает сосуды и в случае превышения дозы способствует развитию отека легких.

Если невозможно ввести адреналин в вену, нужно его (0,3-0,5 мл 0,1% раствора) в 10 мл кристаллоида инъецировать в сердце или в корень языка или ввести эндотрахеально.

Следует одновременно с ингаляцией кислорода и внутривенным введени­ем адреналина наладить внутривенную инфузию объемвосстанавливающих (замещающих) растворов (кристаллоидов, альбумина, рео- и полиглюкина), чтобы быстро увеличить ОЦК. Важны не химические особен­ности раствора, а объемная скорость его инфузии. В зависимости от тя­жести шока в первые 10 минут она колеблется от 1 до 4 мл/кг/мин. На-/пример, взрослому человеку массой 70 кг при шоке средней и тяжелой степени стартовый объем вводимых объём восстанавливающих (замещающих) растворов будет достигать 2 и 3 л соответственно. Инфузию следует начинать с введения кристаллоидов в 2-3 вены. В дальней­шем в стационаре необходимый объем инфузии определяется исходя из показателей ЦВД, АД и почасового диуреза. При необходимости вводят­ся препараты необходимые для нормализации КЩС (под контролем КЩС).

Лечение (вторичное).

Если гипотензия упорная, продолжить титрование норадреналина 0,5-30 мкг/кг/мин, адреналина в дозе 0,04-0,05 мкг/кг/мин, дополнительно уве­личив количество инфузионных препаратов. В качестве кардиотонического и вазоконстрикторного средства можно использовать (допмин) в дозе 3-10 мкг/кг/мин. Для этого 5 мл 4% раствора допмина (200 мг) рас­творяют в 400 мл кристаллоидного раствора и титруют со скоростью 12-30 капель в 1 минуту взрослому больному массой 70-80 кг, или же вво­дится ДОФамин 5-20 мкг/кг/мин.

Чтобы ликвидировать стойкий бронхоспазм, при стабильной гемодинамике назначают эуфиллин (аминофиллин) по принципу «пульс-доза» 5-6 мг/кг (20 мл 2,4% раствора эуфиллина) в течение 15-20 минут, затем - в поддерживающей дозе титрованием 0,2-0,9 мг/кг/чае. Если эуфиллин не­эффективен, показано титрование селективных бета-стимуляторов: изопротеренола, изадрина, алупента в дозе 0,01 мкг/кг/мин. Кроме того можно ингалировать сальбутамол (0,5 мл 0,5% р-ра в 2-5 мл 0,9% NаС1, приме­нять каждые 15-30 мин).

Когда шок протекает с кожными проявлениями, а также с целью уменьшения вероятности связывания гистамина с незанятыми гистаминовыми рецепторами, рекомендуется применить комбинацию блокаторов Н1 - и Н2- рецепторов; дипразин (пипольфен), тавегил, супрастин в дозе 1-2 мг/кг внутривенно или внутримышечно и циметидин 300 мг (3 мл 10% раствора) внутримышечно или внутрь каждые 6-8 часов. Димедрол использовать нецелесообразно, так как он сам высвобождает гистамин.

Тяжелым больным следует ввести метилпреднизолон в большой дозе (35-50 мг/кг) или другой глюкокортикоид в эквивалентной дозе с целью уменьшить выработку вторичных медиаторов (простагландинов), восста­новить капиллярный кровоток, стабилизировать мембраны, предупредить

затяжное течение шока, устранить некардиогенный отек легких. Если течение шока нетяжелое, глюкокортикоиды можно не применять или назначить их в очень невысокой дозе (1-3 мг/кг) в расчете на преднизолон. Можно применить гидрокортизон 100-200 мг каждые 4-6 ч в тече­ние 24 часов. Чувствительность к адреностимуляторам повышается через 2 часа после начала введения кортикостероидов, однако прямое дейст­вие кортикостероидов проявляется через 6-12 ч.

Когда выявляются гипотензия и брадикардия, вводят раствор атропина в соответствующей дозе. Другие нарушения ритма устраняют общеприня­тыми методами (см. Лечение аритмий). Аритмогенные эффекты гистамина блокируют комбинацией антагонистов Н1- и Н2- рецепторов.

При развитии отека легких необходимо проводить ИВЛ увлажненным через антифумиганты (антифомсилан, спирт-ректификат) кислородом (с положительным давлением в конце выхода), продолжая инфузионную терапию до полной коррекции гиповолемии. Если нет улучшения, 1 таб­летку нитроглицерина (0,0005 г) нужно класть под язык каждые 3-5 ми­нут или 10 мг нитроглицерина развести в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводить взрослым больным методом титрования со скоростью 2-30 ка­пель в 1 минуту (0,3-4,5 мкг/кг/мин), следя за уровнем АД. Назначение фуросемида (лазикса) не показано.

В случае стойкой гипертензии малого круга кровообращения целесооб­разно применить простагландин Е1 (30-150 нг/кг/мин).

Острая левожелудочковая недостаточность уменьшается после внутри­венного введения 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 10 мл 40% рас­твора глюкозы.

Благоприятное антитоксическое, противовоспалительное и десенсибили­зирующее действие на больного оказывает тиосульфат натрия (20-60 мл 30% раствора).

Кальция глюконат или кальция хлорид не используют из-за возможного развития осложнений, усугубления гипотензии, так как препараты каль­ция облегчают высвобождение БАВ.

Нельзя использовать фторотан, энфлюран для ликвидации бронхоспазма.

Крапивница и отек слизистой дыхательных путей в отсутствие артери­альной гипотензии: 0,3-0,5 мл раствора 1:1000 адреналина (0,3-0,5 мг) вводят подкожно каждые 10-20 мин.

Профилактика анафилактического шока.

Всем больным, страдающим аллергией, следует рекомендовать иметь при себе шприцы-тюбики с адреналином.

У любого больного нужно тщательно собирать аллергологический анам­нез. Вместе с тем возможны скрытая сенсибилизация организма и разви­тие шока на любой фармакологический препарат.

Клинические критерии дифференциальной диагностики состояний, характеризующихся по острой циркулхторной недостаточности (по К. В. Бунину и С. Н. Соринсону,1983)

Обозначения:    

ИТШ - инфекционно-токсический шок;

ДШ - дегидратационный шок;

АШ - анафилактический шок;

ОСН - острая сердечная недостаточность;

ОНН - острая надпочечниковая недостаточность.