Эмпиема плевры

Этиология и патогенез

Острые гнойные воспаления плевры в подавляющем большинстве случаев бывают вторичными заболеваниями осложнениями гнойных поражений различных органов. Первичные плевриты встречаются значительно реже, главным образом, при проникающих ранениях груди.

На основе общих представлений о патогенезе можно выделить 5 основных групп эмпиемы плевры:

1)         гнойный плеврит при наличии гнойно-воспалительного процесса

в организме;

2)         гнойный плеврит, осложнивший спонтанный пневмоторакс;

3)         пиоторакс, осложнивший лечебный пневмоторакс у больных

туберкулезом легких;

4)         пиоторакс при проникающих ранениях груди;

5)         пиоторакс после операций на органах грудной полости.

Первые  2  группы  гнойных  плевритов  преобладают в терапевтической практике.

Решающее влияние на структуру причин эмпиемы плевры оказал интенсивный рост заболеваемости деструктивными пневмониями, а также госпитальной и хирургической инфекции. В условиях высокой антибиотикорезистентности и вирулентности микроорганизмов острые стафилококковые пневмонии нередко принимают прогрессирующий абсцедирующий характер и осложняются эмпиемой плевры. По данным А.И.Кабанова и Л.А.Ситко (1985), острые деструктивные пневмонии и абсцессы легких у взрослых в 30% случаев осложняются пиотораксом, еще чаще плевральные осложнения отмечаются при острой деструкции  легких у детей.

Травма груди в мирное время занимает незначительное место в структуре причин эмпиемы плевры; в связи с совершенствованием оперативной техники, методов ведения послеоперационного периода число плевральных осложнений после операций на легких также имеет тенденцию к снижению. Гнойный плеврит может развиться при нагноении паразитарной (эхинококк) или врожденной кисты легкого, попадании инфекции во время наложения искусственного пневмоторакса, прорыве в полость плевры туберкулезной каверны и т.д.

Плевра связана большим числом лимфатических анастомозов с органами грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства. В связи с этим эмпиема лимфогенного происхождения может развиться при гнойном аппендиците, холецистите, панкреатите, перитоните и т.д. Встречаются гематогенные гнойные плевриты при сепсисе и гнойных процессах различной локализации (абсцессы, флегмоны, отиты, остеомиелиты). По данным Г.И. Лукомского (1976), эмпиемы плевры, вызванные различными внелегочными воспалительными заболеваниями, составляют 5,6% в общей группе больных с пиотораксом.

Таким образом, гнойно-воспалительное поражение любого органа может привести к развитию вторичной эмпиемы плевры, однако наиболее частой причиной возникновения пиоторакса (в 65%) являются абсцессы легкого и деструктивные пневмонии.

Классификация

Существует несколько классификаций гнойного плеврита (Лукомский Г.Й., J976; Кабанов А.Н., Ситко л.А., 1985), суммируя которые, можно выделить следующие виды эмпиемы плевры.

Характер гнойного плеврита определяется видом возбудителя или ассоциацией микроорганизмов, в связи с чем по этиологическому признаку выделяют гнойные, гнилостные, анаэробные, туберкулезные, амебные, смешанные эмпиемы.

По патогенетическому признаку разделяют послеоперационные пара-, метапневмонические, травматические, контактные, метастатические, симпатические эмпиемы. К контактным относятся эмпиемы вследствие прорыва гнойников средостения; к симпатическим - эмпиемы при поддиафрагмальных абсцессах.

По характеру поражения легочной ткани выделяют эмпиемы без деструкции легочной ткани (неосложненные) и эмпиемы с деструкцией легочной ткани (осложненные).

По характеру сообщения полости с внешней средой и бронхиальным деревом - закрытые эмпиемы, эмпиемы с бронхоплевральным, бронхоплевроторакальным и плевроторакальным свищом.

По локализации полости выделяют апикальные, междолевые, парамедиастинальные, пристеночные, базальные эмпиемы и их комбинации.

По распространенности - тотальные, диффузные, ограниченные эмпиемы.

По клинической картине - септические, тяжелые, средней тяжести, легкие.

Особо выделяется пиопневмоторакс, отличающийся тяжелой клинической картиной и выраженными дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями.

Морфологическая картина эмпиемы плевры

Г.И. Лукомский (1976) выделяет следующие морфологические стадии эмпиемы плевры. При 1 стадии имеет место картина фибринозного плеврита: расширение сосудов плевры, инфильтрация лимфоцитами и сегментоядерными лейкоцитами, наложение фибрина на плевру, серозный плевральный выпот.

2 стадия характеризуется развитием фибринозно-гнойного плеврита: коллагеновые волокна раздвигаются богатым фибринозным экссудатом, нарастает сплошная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами плевры и выпавшего фибрина, экссудат приобретает выраженный гнойный характер. При несвоевременно начатом лечении возможен переход гнойного воспалительного процесса на ткани грудной стенки с образованием подкожного абсцесса или флегмоны (empyema necessitatis), возможно формирование наружного плеврокожного свища после хирургической обработки данного гнойного очага. При деструкции висцеральной плевры и кортикального слоя легкого возможно образование бронхоплеврального свища. Данная стадия всегда свидетельствует о максимальном проявлении воспалительной реакции.

Существует прямая связь между обратным развитием воспалительного процесса в легких и плевре. В связи с этим при благоприятном течении первичного очага (пневмония) в плевре начинают преобладать репаративные процессы, которые связаны с 3 стадией воспаления - репаративной. Формирующаяся грануляционная ткань между слоем фибринозно-гнойных наложений и неизмененными слоями плевры образует пиогенную мембрану, которая продуцирует гной, а с другой стороны - отграничивает его от подлежащих тканей. Листки париетальной и висцеральной плевры по периферии пораженной зоны плотно срастаются, образуя осумкованную полость с гнойным содержимым.

Отделы и протяженность плевральной полости, в приделах которой может сформироваться эмпиема, разнообразны и определяются, и в первую очередь, локализацией и размерами легочного очага. Расположение полости эмпиемы чаще всего соответствует чем отделам грудной стенки, где проецируются пораженные легочные сегменты. Наиболее часто подвержены воспалительным процессам 2, 6 и 9 сегменты, поэтому преимущественно эмпиема локализуется в задних или задне-боковых отделах плевральной полости.

В зависимости от стадии воспалительного процесса морфологически выделяют острые и хронические эмпиемы.

При острой эмпиеме плевры имеется осумкованная полость с толщиной стенки, не превышающей 5-6 мм, состоящей из поверхностного пиогенного слоя, представленного грануляционной тканью с фибринозно-гнойными наложениями, и глубокого, образованного собственными воспалительно-инфильтрированными слоями плевры. При адекватной антибактериальной терапии и постоянной аспирации гнойного экссудата может быть достигнута санация плевральной полости. При сохранении способности легкого к расправлению наступает облитерация полости плевры и излечение.

Через 2-3 месяца от начала заболевания формируется хроническая эмпиема плевры (чаще всего вследствие образования бронхоплеврального свища). Хроническое воспаление характеризуется периодическим чередованием фаз     обострения и ремиссии, развитием рубцовой соединительной ткани. Толщина стенки пиогенного мешка достигает 2-3 см, при этом со стороны париетальной плевры стенка в 2-3 раза толще, чем со стороны висцеральной плевры. Стенка мешка эмпиемы очень ригидны, хрящевой плотности, покрывают легкое наподобие плотного панциря. В стенке хронической эмпиемы выделяются 3 слоя: пиогенный, образованный грануляционной тканью и интимно связанной с ней фибринозно-гнойной пленкой толщиной до 5 мм; рубцовый, который составляет основную массу стенки хронической эмпиемы, и образованный собственными слоями плевры.

Воспалительные изменения в кортикальном слое легкого создают условия для образования и прогрессирования плеврогенного цирроза легкого. Развитие рубцовой соединительной ткани в париетальной плевре приводит к нарушению кровоснабжения межреберных мышц, их атрофии и замещению фиброзной тканью. Сужение межреберных промежутков, деформация ребер и грудного отдела позвоночника создают характерную картину фиброторакса.

Клиническая картина

Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного гнойно-воспалительного процесса (пневмония, сепсис, абсцесс легкого, поддиафрагмальный абсцесс и др.). Заболевание начинается с появления интенсивных болей в соответствующей половине груди, усиливающихся при кашле и дыхании. В течение 2-3 суток развиваются симптомы, характерные для тяжелой гнойной инфекции и экссудативного плеврита. Температура тела повышается до 39-40°С, возникает озноб, нарастает одышка. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Выражен синдром интоксикации в сравнении с серозным плевритом, температура становится гектической. Усиление колющих болей ведет к частому, поверхностному дыханию, нарастает цианоз кожи, слизистых оболочек. При компрессии легкого экссудатом уменьшается его дыхательная поверхность, нарастает гипоксия; пациент принимает вынужденное полусидячее положение, к участию в дыхании привлекаются добавочные дыхательные мышцы. При переходе гнойного процесса на ткани грудной стенки боль усиливается, возникает

припухлость и флюктуация, может формироваться кожный свищ. При прорыве гнойной полости в плевру возможна клиническая        картина          плеврального            шока, при образовании клапанного механизма в месте дефекта висцеральной плевры наблюдается клиника напряженного пневмоторакса, при формировании бронхоплеврального свища отмечается отхождение гнойного экссудата.

При осмотре больного на стороне эмпиемы грудная клетка отстает в акте дыхания, отмечается увеличение объема ее нижнего отдела, расширение и выбухание межреберных промежутков. Старым врачам был известен симптом Бо, свидетельствующий о поступательном движении гнойно-воспалительного процесса, заключающийся в наличии поперечных, идущих через весь ноготь бороздок и полосок, появляющихся от ногтевого ложа и передвигающихся к свободному краю по мере роста ногтя.

Отмечается ослабление голосового дрожания на стороне поражения. Методом перкуссии можно определить, не менее 300-400 мл жидкости в полости плевры. При перкуссии в нижних отделах перкуторный звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, которая идет при умеренном количестве жидкости от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и.далее кпереди косо вниз. При наличии воздуха в плевральной полости определяется горизонтальный уровень верхней драницы тупости. Над участком легкого выше границы тупости перкуторный звук приобретает характер тимпанита - симптом (тимпанит) Шкоды. Сохраняется треугольный участок ясного легочного звука, ограниченный позвоночником, задним отделом линии Дамуазо и горизонтальной линией, проведенной через ее верхушку - треугольник Гарленда. Значительное скопление гнойного экссудата в плевральной полости ведет к смещению средостения в здоровую сторону, обусловливая образование участка притупления, прилежащего к позвоночнику, диафрагме и ограниченного снаружи продолжением заднего отдела линии Дамуазо - треугольник Грокко-Раухфусса. При левосторонних плевритах с большим количеством воспалительного выпота опускается диафрагма, в связи с чем при острой эмпиеме плевры исчезает полулунное пространство Траубе; границы сердца определяются только со стороны здоровой плевры.

При аускультации в зоне поражения отмечается полное ослабление дыхания, у верхней границы экссудата может выслушиваться шум - трения плевры.

Изменения состава крови при остром гнойном плеврите аналогичны показателям, характерным для гнойного процесса: уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина, увеличивается СОЭ, возрастает число нейтрофильных лейкоцитов, нарастает сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Тяжесть и исход острой эмпиемы плевры зависят от этиологии и патогенетической характеристики процесса, состояния защитных сил организма и эффективности проведения лечебных мероприятий. По данным В.И.Стручкова (1967), у 4-5% больных через 2-3 месяца от начала заболевания отмечается переход острой эмпиемы плевры в хроническую эмпиему плевры, основной причиной которого является неполное расправление коллабированного легкого вследствие фиксации его плевральной швартой, ригидности легочной ткани, негерметичности полости плевры в результате образования бронхоплеврального свища. Заболевание протекает волнообразно с периодами обострения и ремиссии. При обострении повышается температура тела, нарушается сон, снижается аппетит, нарастает лейкоцитоз и повышается СОЭ, при наличии бронхоплеврального свища увеличивается количество отделяемой мокроты. При осмотре пациента с хронической эмпиемой плевры отмечаются похудание, бледность кожи, одутловатость лица, цианоз, одышка, тахикардия. Пальцы рук приобретают характерный вид барабанных палочек, ногти - вид часовых стекол. Грудная клетка на стороне поражения уменьшается в объеме, отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. Над очагом эмпиемы определяется притупление перкуторного звука, дыхание ослаблено, при наличии бронхоплеврального свища выслушиваются средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Диагностика

Большое значение в диагностике эмпиемы плевры имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования.

Рентгенологическое изображение острой эмпиемы плевры соответствует картине экссудативного плеврита. Следует отметить большую наклонность к осумкованию гнойной полости, нередко наблюдается горизонтальный уровень экссудата при прорыве в полость плевры гнойно-некротических очагов в кортикальном слое легкого.

Рентгеноскопия        и          рентгенография,       являющиеся взаимодополняющими методами, позволяют определить объем и локализацию поражения. В отличие от рентгеноскопии, позволяющей провести ряд функциональных тестов, ренгенография дает возможность констатировать и достаточно тонкие структурные изменения в плевральной полости и легких. Латероскопия и латерография позволяют изучить макроструктуру стенок мешка эмпиемы. Томография может быть направлена для детализации представления о состоянии легочной ткани и мешка эмпиемы. Бронхография является одним из наиболее информативных методов исследования и дает возможность выявить патологию бронхиального дерева, его функционально-морфологическую характеристику, диагностировать бронхиальный свищ и выявить сообщение бронхиального дерева с полостью плевры. Вспомогательным методом исследования является плеврография, которая позволяет уточнить размер и конфигурацию полости эмпиемы и визуализировать бррнхолегочный свищ. У пациентов с плеврокожными и бронхоплеврокожными свищами применяется фистулография, особенно в тех случаях, когда наружное отверстие свища па коже смешено на значительном расстоянии по отношению к полости эмпиемы. Вместе с тем в большинстве случаев рентгенологические методы не позволяют судить о характере плевральною выпота.

К эндоскопическим методам диагностики эмпиемы плевры относятся бронхоскопия и торакоскопия. Бронхоскопия органически вошла в крут диагностических и лечебных мероприятий при гнойном плеврите, позволяет определить степень воспалительного процесса в бронхах и провести дифференциальную диагностику, осуществить санацию бронхов и уточнить местоположение бронхоплеврального свища.

Эндоскопическое исследование плевральной полости с помощью торакоскопа внедрено в клиническую практику H.Jacobeus (1910). Торакоскопия после замены экссудата воздухом позволяет осмотрен, значительную часть легочной и париетальной плевры и выявить неспецифические изменения - гиперемию, кровоизлияния, плевральные сращения, отложения фибрина, воздушность легочной ткани; оценить способность легкого к восстановлению объема. Достоверность исследования повышает метод цветной эпдофотографии патологического объекта в ходе торакоскопии (Авилова О.М. с соавт.. 1986), а также биопсия плевры с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Заканчивается торакоскопия введением силиконового дренажа, соединяемого с аспирационной системой для активного дренирования плевральной полости.

Одним из ведущих диагностических и лечебных методов при эмпиеме плевры является плевральная пункция (плевроцентез, торакоцентез). Пункцию проводят в перевязочной, реже в процедурном кабинете. Положение пациента - сидя верхом на стуле с укладкой предплечий на спинку стула. Учитывая, что в вертикальном положении задний реберно-диафрагмальный синус является нижней точкой плевральной полости, целесообразно проводить плевральную пункцию по лопаточной линии в 8 межреберье; при осумковании экссудата следует руководствоваться данными перкуссии и рентгенологических методов исследования. Плевральную пункцию осуществляют в выбранной точке по верхнему краю нижележащего ребра с соблюдением правил асептики и использованием местной инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина. После прокола плевры эвакуируют экссудат для проведения цитологического, биохимического, бактериологического и биологического методов  исследования,  на основании  результатов  которых  и диагностируют эмпиему плевры. Экссудат можно считать гнойным при наличии 90-100 клеток в поле зрения, среди которых более 85% нейтрофилов (Маслов В .И., 1976), реакция экссудата становится при этом кислой (рН 6,6-6,2) в отличие от серозного характера выпота, имеющего слабощелочную реакцию (рН 7,5-7,0). По данным В.Г.Григоряна с соавт. (1986), у большинства больных гнойным плевритом (независимо от возбудителя) наблюдается низкий (менее 1,6 ммоль/л) уровень глюкозы в экссудате, высокая общая активность ЛДГ (более 5,5 ммоль/ л-ч), низкая удельная активность ЛДГ( и высокая активность ЛДГ5 (более 30%). В гнойном выпоте не определяется общий фибриноген (сгусток не выпадает). Бактериологическое исследование экссудата позволяет установить вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам. Основным отличием диагностического от лечебного торакоцентеза является то, что последний нельзя выполнять острой иглой, так как по мере выведения жидкости легкое расправляется и его легко повредить. Вот почему терапевтический торакоцентез должен проводиться с использованием пластикового катетера или тупой иглы. При лечебном торакоцентезе допустимо аспирировать 1000-1500 мл плевральной жидкости. Данное ограничение вызвано тем, что у отдельных пациентов после пункции может развиться отек легкого при его расправлении или гиповолемия.

Лечение и прогноз

По сложившейся традиции плевриты лечат терапевты, прибегая к помощи хирургов лишь пои получении гноя во время плевральной пункции и меняя тем самым диагноз "плеврит" на грозно звучащий "эмпиема". Об этом еще в 1912 году В.В Лавров писал: "Начало собственно эмпиемы трудно установить, так как у нас в больнице существует usus (обычай) переводить в хирургическое отделение больных только тогда, когда у них при пункции получен гной" (цит. по Г.И. Лукомскрму, 1976).

Все больные с острой и хронической эмпиемой плевры должны быть госпитализированы в специализированное торакальное отделение. Важную роль в решении проблемы улучшения результатов хирургического лечения эмпиемы плевры должны играть пульмонологические отделения, где осуществляется квалифицированное лечение острых и хронических деструктивных пневмоний с плевральными осложнениями и без них, которые являются ведущей причиной развития эмпиемы плевры в настоящее время.

Успех лечения острой эмпиемы плевры зависит от ранней диагностики и адекватной общей и местной терапии. Необходимость в осуществлении интенсивной терапии определяется тяжелой интоксикацией, легочно-сердечной недостаточностью, глубокими изменениями гомеостаза при эмпиеме плевры, характеризующимися выраженными волемическими нарушениями, белковым голоданием, изменениями кислотно-основного состояния и гидро-ионного состава крови. Основными элементами комплексной интенсивной терапии у пациентов должны быть борьба с интоксикацией, поддержание полноценного газообмена и сердечной деятельности, коррекция волемических нарушений и белковой недостаточности, поддержание энергетического баланса, санация первичного очага и (или) излечение общего гнойно-воспалительного процесса, эвакуация гнойного экссудата, санация стенки мешка эмпиемы, расправление легкого и облитерация полости плевры с минимальными остаточными явлениями.

Этиотропное лечение включает своевременное применение антибактериальной терапии, особенно антибиотикотерапии с соблюдением всех принципов ее использования, в первую очередь, с учетом бактериологического исследования плеврального экссудата. Мощным средством этиотропной терапии является применение антистафилококкового гаммаглобулина) наиболее целесообразна и эффективна при острых деструктивных процессах с септическими осложнениями, а активная иммунокоррекция (введение стафилококкового анатоксина) результативна в случаях подострой и хронической плевропневмонии и эмпиемы плевры.

Патогенетическая терапия заключается   в применении бронхолитиков,      осмодиуретиков, оксигенотерапии, противовоспалительных и десенсибилизирующих средств, протеолитических ферментов, а также мероприятий, направленных на коррекцию нарушений белкового, минерального и водного обмена. С этой целью назначают полноценное энтеральное и парентеральное питание с повышенным содержанием белка и витаминов, анаболические гормоны и глюкокортикоиды, антигистаминные, седативные и снотворные средства. Для повышения общей резистентности организма и нормализации белкового обмена показаны гемотрансфузии и переливание белковых кровезаменителей. С целью коррекции волемических нарушений, улучшения реологических свойств крови и дезинтоксикации показано внутрисосудистое введение кровезаменителей гемодинамического (реополиглюкин) и дезинтоксикационного (гемодез, неогемодез) ряда в сочетании с форсированным диурезом. Неэффективность обычной комплексной терапии при распространенной эмпиеме с деструкцией легочной ткани является показанием к применению экстракорпоральных методов детоксикации (гемосорбция, плазмаферез) и гипербарической оксигенации.

Консервативное лечение эмпиемы плевры

Тактика местного лечения острой эмпиемы плевры зависит от характера первичного процесса и его локализации, осложнений, объема эмпиемы, возраста, сопутствующих заболеваний и общего состояния больного. Основными задачами местной терапии пиоторакса являются санация плевральной полости и ликвидация в ней свободного пространства.

Преобладающими методами лечения острой эмпиемы плевры, способствующими ликвидации гнойного очага в легких и плевре, являются консервативные, к которым относятся: плевральные пункции, промывание плевральной полости, закрытое дренирование полости эмпиемы, лечебно-диагностическая торакоскопия, расправление коллабированного легкого на фоне временной окклюзии бронхиального спита.

Наибольшее распространение при лечении острой эмпиемы плевры без бронхоплевралыюго свища получил метод ежедневных плевральных пункций, которые выполняются под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина толстой иглой, соединенной для обеспечения герметичности краном или резиновой трубкой со шприцем. Эффективное опорожнение полости плевры облегчает состояние больного. После эвакуации гноя полость плевры промывают теплым раствором фурацилииа (1:5000), диоксидина (0,1-0,2%), хлорофиллипта (0,25% раствор разводят 0,25% раствором новокаина в соотношении 1:20) до "чистой жидкости". При наличии густого вязкого гноя, свертков фибрина внутриплеврально вводят протеолитические ферменты (20-50 мг химотрипсина в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия). Плевральную пункцию всегда заканчивают созданием максимального разрежения в полости плевры и завершающим введением раствора антибиотиков с учетом чувствительности микрофлолры.

Значительно расширяются возможности пункпиониой терапии в лечении острой эмпиемы плевры при использовании способа промывания полости по типу ''санация в две иглы", разработанною С.О.Левашовым (1896) и в последующем воскрешенного В.И.Дыскиным и Л.М.Зубехиной (1968). Суть метода заключается в следующем: в полость эмпиемы вводят 2 иглы, у дна и в купол полости, через нижнюю иглу вводят промывную жидкость до тех пор, пока диализат не начнет вытекать из верхней, что устраняет воздушную подушку и обеспечивает наиболее полное соприкосновение антисептика со всеми стенками полости.

При раннем начале лечения пункционный метод позволяет добиться выздоровления у 64-85% больных с острой эмпиемой плевры (Стручков В.И., 1967; Маслов В.И., 1976). Если при пункционном способе терапии в течение 5-7 дней не уменьшается интоксикация и сохраняется обильный гнойный экссудат, следует переходить на дренажные методы лечения.

Закрытые методы дренирования заключаются во введении в полость эмпиемы дренажной трубки через троакар; с помощью зажима через межреберье; с резекцией участка ребра. Показаниями к применению данных методов лечения являются: тотальные эмпиемы, острые и хронические эмпиемы плевры с бронхоплевральной фистулой, послеоперационные эмпиемы, безуспешность применения пункционного метода в течение 5-7 суток. Эффективность использования дренажного способа терапии зависит от формы эмпиемы и клинического течения заболевания, она значительно выше при острой эмпиеме, чем при хронической.

Методика Пертеса с превентивной резекцией ребра в настоящее время не применяется.

Дренажную силиконовую трубку вводят под местной анестезией после небольшого кожного разреза через мягкие ткани в 7-8 межреберье по задней подмышечной линии у дна полости (или в зоне осумкования) с помощью троакара (при этом может быть выполнена торакоскопия) или изогнутого   зажима   Бильрота   (оперативным   путем).   Очень ответственным этапом является способ фиксации дренажной трубки к коже, который заключается в наложении кисетного шва с прошиванием глубоких слоев грудной стенки, предупреждающий подтекание инфицированного содержимого полости и воздуха мимо трубки с развитием флегмоны. Пассивное закрытое дренирование по Бюлау, когда дренажная трубка с резиновым напальчником, рассеченным на верхушке, опускается в банку с антисептическим раствором, в настоящее время как самостоятельный способ дренирования почти не применяется (Колесников  И.С.  с соавт.,   1983).  Общепризнанной является необходимость вакуумного дренирования плевральной полости для обеспечения быстрого расправления легкого. Активную аспирацию с разрежением 70-150 мм рт ст (Лукомский Г.И., 1976) осуществляют с использованием централизованной вакуум-системы, водоструйного или электрического отсоса, банки Боброва, аквариумного микрокомпрессора МК с измененной конструкцией. Для проведения плеврального лаважа в купол полости вводится вторая дренажная трубка, через которую осуществляется заполнение полости диализатом. Фракционный лаваж проводится растворами ферментов, антибиотиков, фибринолитических средств, антисептиков с непрерывной аспирацией и поддержанием постоянного отрицательного давления в плевральной полости. Следует отметить, что большое разрежение, создаваемое в деструктивной полости, сопровождается выраженными болевыми ощущениями, а также

может спровоцировать аррозивное кровотечение.

Через 5-7 дней необходимо проводить смену точек дренирования. Об эффективности проводимой терапии позволяют судить как изменения общего состояния больного, так и данные лабораторных и рентгенологических исследований. Если в течение 5-7 дней снижается количество гнойного отделяемого по дренажу и его характер, уменьшается количество и изменяется характер мокроты со зловонной и густой до слизистой и без запаха, снижается температура тела и улучшается общее состояние пациента, то дренирование можно считать эффективным и целесообразно его продолжить. Дренирование обычно проводят до тех пор, пока аспирируемая жидкость не станет чистого желтого цвета, а ее объем не превысит 50 мл в сутки. Дренирование прекращают после полного расправления легкого либо при значительном уменьшении плевральной полости и ее санации., т.е при стойком сокращении лимфоцитов в осадке, менее 25 клеток в поле зрения, после 3-4 отрицательных результатов посева экссудата на микрофлору (Богатев А.И., Муетафин Д.Г., 1985).

Дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией обеспечивает выздоровление 57,5% пациентов с острой закрытой эмпиемой плевры и 20-25% больных при наличии бронхоплёврального свита (МасловВ.И., 1976).

Лечебно-диагностическая торакосокопия позволяет определить размеры полости, состояние висцеральной и париетальной плевры и легочной ткани, наличие бронхоплевральных свищей, выполнить биопсию, удалить некротические и фибринозные массы, промыть полость расширим антисептиков и дренировать ее под контролем зрения. Значительно расширяет возможности лечебной торакоскопии использование ультразвуковых методов санации через торакоскоп. У пациентов с пиопневмотораксом может быть применена временная (до 10 суток) окклюзия поролоновым или коллагеновым обтуратором соответствующего бронха при бронхоскопии, что позволяет обеспечить герметичность полости при аспирации, расправление легкого, закрытие дефекта в висцеральной плевре и облитерацию плевральной полости (Кабанов А.Н., Ситко Л.А., 1985).

Оперативное лечение эмпиемы плевры

Активная интенсивная терапия на ранних стадиях острого гнойного плеврита в 60-70% случаев (Лукомский Г.И., 1976) предупреждает переход его в хроническую эмпиему плевры. И хотя еще в 1876 году на конгрессе терапевтов в Вене D. Ewald утверждал, что хронической эмпиемы не должно быть, а возникновение ее должно ставиться в упрек лечащем)' врачу, до сих пор в 15-20% (П. Neef, 1968) острая эмпиема переходит в хроническую.

При хронической неспецифической эмпиеме плевры пункционный метод и дренирование обеспечивают лишь санацию полости и дезинтоксикацию организма. Излечение может быть достигнуто только при применении оперативных методов лечения. У больных с неспецифической острой эмпиемой плевры при отсутствии эффекта от аспирационного способа лечения, при наличии большой остаточной полости, выраженном коллапсе легкого или доли, нарастающих признаках плеврогенного цирроза легкого со снижением его функции, при наличии бронхоплеврального свища в течение 1,5 месяцев следует решить вопрос о хирургическом вмешательстве (Маслов В.И., 1976).

Многочисленные оперативные вмешательства при эмпиеме плевры можно разделить на следующие группы: открытые методы дренирования; методы открыто-закрытого лечения эмпиемы; восстановительные и резекционно-восстановительные операции; корригирующие операции; оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхиальных свищей; оперативные методы закрытия дефектов грудной стенки, возникшие в процессе лечения эмпиемы плевры (цит. по Кабанову А.Н., Ситко Л.А., 1985).

Открытые методы в течение многих десятилетий являлись основными способами лечения острой и хронической эмпиемы плевры. В 40-50 гг в нашей стране широкое распространение получил метод длительной масляно-бальзамической тампонады по А.В.Вишневскому, предложенный в 1938 году; за рубежом наиболее широко применялся открытый метод Коннорса (1931). При открытой тампонаде по А.В.Вишневскому выполняется широкая торакотомия с резекцией 1 ребра у дна полости, которая после ее очищения заполняется масляно-бальзамическими тампонами. Производят редкую смену тампонов с расчетом на очищение, заполнение полости грануляциями и постепенное расправление легкого вслед за удаляемыми тампонами.

При методе Коннорса резецируют 2-3 ребра и создают широкое окно. Через 2-3 дня тампоны извлекают, и в последующем содержимое полости истекает в наружные повязки. Для расправления легкого и постепенного заполнения полости больному предлагают раздувать резиновые шары.

В настоящее время тампонаду по А.В.Вишневскому выполняют по жизненным показаниям в ограниченных случаях при острой эмпиеме с обширными бронхоплевральными сообщениями, при острой послеоперационной эмпиеме и травме пищевода, при сочетании острой эмпиемы с флегмоной грудной стенки.

За рубежом в последние 15-20 лет широкое распространение получил метод открытого лечения эмпиемы – плевростомия (торакостомия), предложенный Т. Clagett, I. E. Leraci (1963). Метод

заключается в следующем: у дна полости эмпиемы выполняют Н-образный разрез мягких тканей, резецируют 1-2 ребра на протяжении 10-15 см, вскрывают полость эмпиемы, санируют ее и формируют

плевростому путем подшивания кожи к париетальной плевре. В последующем производят ежедневную смену тампонов. После очищения полости рану грудной стенки зашивают и полость санируют закрытым способом.     

Открыто-закрытое лечение эмпиемы плевры заключается в широкой торакотомии, ревизии плевральной полости, ликвидации дефекта в висцеральной плевре, обработке стенок эмпиемы, дренировании полости и зашивании раны грудной стенки. В послеоперационном периоде осуществляют закрытое дренирование с постоянной активной аспирацией до полной облитерации полости плевры.

Открытый и открыто-закрытый методы лечения эмпиемы плевры в настоящее время имеют ограниченные показания.

Основным видом оперативного лечения являются восстановительные и резекционно-востановительные операции. К данной группе оперативных вмешательств относят декортикацию, плеврэктомию с декортикацией и плеврэктомию с резекцией легкого. Впервые удаление "ложной утолщенной капсулы" с легкого при туберкулезной эмпиеме выполнил в 1892 году E. Dclormc, назвав данную операцию декортикацией. Цель декортикации - освободить легкие от "коры", т.е. от рубцовых напластований, покрывающих, а иногда и вовлекающих висцеральную плевру. Во время плеврэктомии полнлстью удаляется мешок эмпиемы, включая костальную, диафрагмальную   и          медиастинальную    плевру.

В России впервые плеврэктомию выполнил И.И. Греков (1908). Плеврэктомия с резекцией легкого предусматривает экстирпацию мешка эмпиемы с удалением одной или двух долей легкого, вовлеченных в деструктивный процесс.

К корригирующим операциям при эмпиеме плевры, препятствующим перерастяжению легочной ткани и уменьшающим остаточное плевральное пространство, относят пневмоперитонеум, протезирование полости плевры синтетическими или биологическими материалами, торакопластику и перемещение диафрагмы.

Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхиальных свищей, а также оперативные методы закрытия дефектов грудной стенки проводятся в специализированных торакальных отделениях. В качестве пластического материала используются собственные ткани больного (диафрагма, мышцы спины, грудной и брюшной стенки, большой сальник, кожа), а также синтетические аллопластические материалы (дакрон, тефлон, лавсан, мерсилен и др.).

В послеоперационном периоде важная роль отводится специальным лечебным и физиотерапевтическим процедурам, а также лечебной гимнастике, направленным на восстановление подвижности диафрагмы, восстановление мышечной массы грудной стенки и объема движений в суставах плечевого пояса.