Контрацепция

Контрацепция (от новолат. contraceptio — букв. — противозачатие) — предупреждение беременности механическими (презервативы, шеечные колпачки и др.), химическими (напр., влагалищные шарики, грамицидиновая паста) и др. противозачаточными средствами и способами. Некоторые методы (в частности презерватив) помогают значительно снизить вероятность заражения ВИЧ и другими венерическими заболеваниями.

20-й  век  ознаменовался  появлением  химических, механических  и  хирургических   методов  контрацепции , обладающих  большой  эффективностью. Выбор  метода  предохранения  менялся  с  появлением  все  более  эффективных  и   безопасных  для  здоровья  женщины  методик , среди  которых  сегодня  одной  из  наиболее  совершенных  является  оральная  гормональная  контрацепция .

Факт , что  Россия  занимает  2-е  место  по  частоте  искусственных  абортов , говорит  об  отсутствии  системы  сексуального  образования , достаточной  информации  о  контрацепции и  службе  планирования  семьи . Аборт  являлся  для  женщины  наиболее  доступным  методом  регулирования  рождаемости .Поэтому  более  половины  случаев  гибели  женщин в  связи  с  беременностью  и  родами  составляют  осложнения , связанные  с  абортами .Наблюдается  значительная  частота  гинекологических  заболеваний,    развитие  которых  имеет  прямую  связь  с  перенесенными  абортами .

Опыт  ряда  ближневосточных  и   европейских  стран  показывает , что  наличие  сильной  правительственной  власти  может  серьезно  влиять  на  распространение  контрацепции . Особенно  это  выражено  при  наличии  отрицательного  отношения  к  этому  доминирующей  в  стране  религии . Другим  важным  фактором  отношения  к  контрацепции  служит  экономическая  политика  правительства  в  условиях  перенаселения  или  же  в  условиях  экономического  спада .

 II.  Критерии  выбора  метода  контрацепции

Спектр современных методов контрацепции включает различные гормональные контрацептивы (комбинированные эстроген-гестагенные и только прогестагенные средства), внутриматочную, хирургическую, барьерную контрацепцию, спермициды и естественные методы плани­рования семьи.

В состав комбинированных оральных контрацептивов (КОК) вхо­дят синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. Современные КОК — это низкодозированные препа­раты, содержащие не более 35 мкг этинилэстрадиола. Применявшие­ся ранее средства с высоким содержанием этинилэстрадиола, значи­тельно повышавшие риск тромбоэмболических осложнений, в настоя­щее время с целью предохранения от беременности не используются. К только прогестагенным контрацептивам относятся: оральные проге­стагенные контрацептивы (мини-пили), инъекционные препараты и кап­сулы для подкожного введения Норплант. Все эти средства не содер­жат эстрогенного компонента.

Для внутриматочной контрацепции в настоящее время преимуще­ственно применяются медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС). Также существуют гормоновыделяющие внутриматочные кон­трацептивы с левоноргестрелом. Стерилизация относится к необрати­мым методам хирургической контрацепции. Добровольная стерилиза­ция, при соответствующих условиях, разрешена в нашей стране с 1993г. Средствами барьерной контрацепции, предохраняющими не только от нежелательной беременности, но и от заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), являются мужские и женские презервативы, влагалищные диафрагмы. Некоторую защиту от ЗППП обеспечивают также спермициды, в состав которых входят вещества, инактивирующие сперматозоиды. Естественные методы планирования семьи (ЕМПС) включают календарный, симптотермальный, метод лактаци­онной аменореи и некоторые другие.

При подборе способа контрацепции учитываются многие критерии: эффективность, безопасность для конкретной пациентки, побочные действия, неконтрацептивные эффекты, обратимость метода, доступ­ность, стоимость и другие критерии, в том числе, социального и лич­ного характера.

Ведущим критерием выбора метода контрацепции является эф­фективность. Для характеристики эффективности метода принято использовать индекс Перля, показывающий процент контрацептив­ных неудач при использовании метода в течение одного года. На рисунке представлены индексы Перля для различных методов контра­цепции.

Для некоторых методов ожидаемая и реальная эффективность су­щественно различается, что связано с соблюдением правил использо­вания метода. Наибольшие различия между ожидаемой и реальной эффективностью имеют барьерные средства, спермициды и ЕМПС.

Ожидаемый и реальный индекс Перля при применении разных методов контрацепции

Высокую надежность обеспечивают гормональная, внутриматочная контрацепция, стерилизация. Реальная и ожидаемая эффектив­ность полностью совпадают при использовании Депо-Провера и Норпланта .

При выборе метода контрацепции следует учитывать, что в зави­симости от механизма действия надежность предохранения от вне­маточной беременности может не совпадать с эффективностью пре­дупреждения маточной беременности. Из обратимых методов кон­трацепции защиту от внематочной беременности наиболее надеж­но обеспечивают средства, которые подавляют овуляцию, а именно — КОК или инъекционный контрацептив Депо-Провера. Напротив, негормональные ВМС и некоторые чисто прогестагенные препара­ты, (мини-пили и Норплант) в меньшей степени защищают от вне­маточной беременности.

Безопасность контрацептива является следующим важным кри­терием выбора. Для ее оценки необходимо выяснить наличие абсо­лютных противопоказаний для использования определенного мето­да, а также состояний, требующих дополнительных исследований перед назначением или в процессе применения контрацептивного средства.

При отсутствии каких-либо специфических проблем, современ­ные контрацептивные методы, за исключением ВМС и доброволь­ной стерилизации, не требуют дополнительного обследования па­циентки перед началом их использования. Это связано с тем, что современные низкодозированные КОК и прогестагенные контрацеп­тивы не вызывают серьезных осложнений и могут применяться здо­ровыми женщинами вплоть до наступления менопаузы.

За последние годы детально изучено влияние низкодозирован­ных КОК на тромботический и атеросклеротический механизмы развития сердечно-сосудистой патологии. Установлено, что эти пре­параты не приводят к серьезным нарушениям в системе гемостаза, так как возникающее повышение некоторых факторов свертывания (фибриногена, тромбина, факторов 7 и 10) полностью компенсиру­ется ускоренным фибринолизом .

Современные гормональные контрацептивы в большинстве слу­чаев не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, а низкодозированные КОК с прогестагенами третьего поколения мо­гут даже снижать его атерогенность, что объясняется низкой андрогенной активностью прогестагенов и частичным преобладанием эстрогенных эффектов этих препаратов.

Не следует забывать, что женщины с соматическими проблема­ми особо нуждаются в контрацепции. И хотя при этом могут быть ограничения в выборе методов контрацепции, необходимо помнить, что риск, связанный с использованием определенного контрацепти­ва, должен быть соотнесен с риском беременности. Для пациентки с экстрагенитальной патологией наступление незапланированной беременности может явиться более опасным для здоровья и жизни.

Для пациентки с экстрагенитальной патологией наступление незапланированной беременности может явиться более опасным для здоровья и жизни. Побочные действия контрацептивов, как правило, не представ­ляют опасности для здоровья женщины. При применении современ­ных низкодозированных КОК побочные действия (тошнота, нагрубание  молочных желез, изменение настроения, нарушение менст­руального цикла) встречаются нечасто и, как правило, проходят в течение первых трех циклов приема препарата. Однако они могут существенно влиять на отношение пациентки к методу.

Применение прогестагенных средств сопровождается более зна­чительной частотой побочных эффектов в виде нарушений менстру­ального цикла (продолжительные или обильные кровянистые вы­деления, аменорея). Все они связаны с механизмом действия проге­стагенных препаратов, являются обратимыми и не опасны для здо­ровья женщины.

При подборе метода контрацепции важно учитывать положитель­ные неконтрацептивные эффекты. Наиболее широким спектром неконтрацептивных эффектов обладают средства гормональной кон­трацепции. При длительном приеме препаратов снижается относи­тельный риск рака эндометрия, доброкачественных и злокачествен­ных новообразований яичников, доброкачественных заболеваний молочных желез, миомы матки, эндометриоза. Использование гор­мональных контрацептивов предохраняет женщину от возникнове­ния острых воспалительных заболеваний органов малого таза. Кро­ме профилактического эффекта, эти препараты имеют лечебное дей­ствие при анемии, предменструальном синдроме, дисфункциональных маточных кровотечениях.

Важным неконтрацептивным эффектом барьерных методов яв­ляется защита от ЗППП, в том числе, от гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, трихомониаза, герпетической и цитомегаловирусной инфекции, гепатита В, СПИДа. Барьерные методы контрацепции обеспечивают профилактику заболеваний шейки матки, в том чис­ле, злокачественных новообразований, в развитии которых важное значение имеет вирусная инъекция.

Обратимость метода учитывается в связи с репродуктивными планами супружеской пары. Необратимыми методами контрацеп­ции являются хирургические. Все остальные методы обратимы, при­чем фертильность после отмены препарата восстанавливается, как правило, быстро. Исключение составляет инъекционный препарат Депо-Провера, после применения которого обычно наблюдается за­держка восстановления фертильности сроком от 6 месяцев до 1,5 лет.

Наряду с медицинскими, определенное значение имеют крите­рии, влияющие на личное отношение пациентки к методу контра­цепции, такие, как конфиденциальность, цена, отношение полового партнера, удобство использования. Их также необходимо учитывать при индивидуальном подборе метода контрацепции.

III.    Комбинированная оральная контрацепция

С целью гормональной контрацепции используются синтетичес­кие аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона, структура которых близка к натуральным, а активность значи­тельно выше. Это позволяет получить контрацептивный эффект при применении их в очень низких дозах. В зависимости от состава и метода применения различают следующие гормональные средства: комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и препараты, содержащие только прогестагены (оральные прогестагенные кон­трацептивы, пролонгированный инъекционный контрацептив Депо-Провера, подкожный имплант Норплант). Гормональные препара­ты входят также в состав гормоновыделяющих внутриматочных кон­трацептивов и некоторых средств барьерной контрацепции.

Благодаря своей эффективности и удобству использования гор­мональная контрацепция широко распространена во всем мире. По данным ВОЗ, ее ежегодно применяют от 100 до 120 млн. женщин. Комбинированные оральные контрацептивы являются высокоэффек­тивными и обратимыми средствами предохранения от беременнос­ти. Индекс Перля современных КОК составляет 0,05—1,0 на 100 женщин/лет  и зависит, главным обра­зом, от соблюдения правил приема препарата.

Преимущества   метода

Достоинствами КОК являются высокая эффективность, просто­та применения, обратимость, наличие благоприятных неконтрацеп­тивных эффектов. По данным многолетних эпидемиологических исследований отмечено, что прием КОК ведет к значительному сни­жению числа гинекологических и некоторых других заболеваний. В частности, уменьшается относительный риск развития рака эндо­метрия (в среднем на 60%), рака яичников (в среднем на 40%), доб­рокачественных новообразований яичников, эктопической беремен­ности, миом матки, эндометриоза, альгодисменореи, предменструального синдрома, воспалительных заболеваний органов малого таза, мастопатий, железодефицитной анемии. Имеются данные о снижении риска ревматоидного артрита, пептической язвы желудка и постменопаузального остеопороза .

Одной из предполагаемых причин развития рака яичников явля­ется так называемая "непрерывная овуляция", т.е. состояние, отра­жающее высокую функциональную активность яичников. Постоян­ные изменения в эпителии, рост фолликулов, происходящие в ак­тивно "работающих" яичниках, могут привести к неконтролируе­мому росту эпителия и, в конечном итоге, к развитию рака. КОК подавляют активность яичников, предотвращая развитие злокаче­ственных новообразований в течение 10 и более лет после оконча­ния приема препарата. Условием для длительной защиты от рака яичников является прием препарата в течение одного-двух лет. В ряде случаев защитный эффект КОК наблюдается у женщин, при­нимавших препарат всего в течение 6 месяцев . Рак яичников является ведущей причиной смертности у женщин от зло­качественных новообразований гениталий, в связи с чем использо­вание КОК у женщин с высоким риском этого заболевания открыва­ет широкие перспективы для снижения частоты рака яичников.

При применении низкодозированных КОК эндометрий находит­ся в относительно неактивном состоянии, поэтому у женщин, при­нимающих контрацептивные препараты, риск рака эндометрия зна­чительно снижен. Прием КОК даже в течение одного года защища­ет от рака эндометрия на протяжении 15 лет после окончания ис­пользования метода.

Большинство доброкачественных образований яичников у женщин молодого возраста являются функциональными (фолликулярные кис­ты или кисты желтого тела). Применение КОК ведет к снижению ак­тивности яичников, а следовательно, и к уменьшению числа функцио­нальных овариальных образований.

Ранее существовала точка зрения, что КОК за счет эстрогенного компонента могут стимулировать рост миоматозных узлов. Однако, достаточно высокий уровень эндогенных эстрогенов, продуцируемых яичниками в течение обычного менструального цикла, более суще­ственно влияет на рост миомы матки, чем низкие дозы гормона, вхо­дящего в состав КОК. По рекомендациям ВОЗ (1996), миома матки не является фактором, ограничивающим применение низкодозированных КОК.

Симптомы альгодисменореи в значительной степени обуслов­лены сокращением маточной мускулатуры в ответ на увеличиваю­щийся уровень простагландинов, вырабатываемых в эндометрии перед началом менструации. При применении КОК уровень про­стагландинов повышается  незначительно и поэтому у 40—50% пользователей КОК наступает облегчение симптомов альгодисме­нореи .

В развитии предменструального синдрома имеют значение изменение уровней эндогенных эстрогенов и прогестерона, реакция на маточные сокращения и, возможно, увеличение уровня простаг­ландинов, поступающих из эндометрия в кровяное русло. Примене­ние КОК облегчает течение предменструального синдрома за счет снижения выработки эндогенных половых стероидов и уменьше­ния местной продукции простагландинов в эндометрии.

До настоящего времени не выявлено отрица­тельного или положительного воздействия КОК на риск развития рака молочных желез.

Уплотнение цервикальной слизи, связанное с влиянием прогестагенного компонента КОК, снижает риск развития острых бакте­риальных заболеваний органов малого таза на 50% .Этот эффект менее выражен в отношении хламидийной инфекции. Однако, воздействие на цервикальную слизь держится недолго, поэтому защитное действие в отношении воспа­лительных заболеваний органов малого таза заканчивается вместе с прекращением приема КОК.

Внематочная беременность до сих пор остается одной из причин материнской смертности. Использование КОК ведет к снижению риска развития этого состояния на 90% по сравнению с женщинами, не использующими контрацептивных средств .

КОК с прогестагенами третьего поколения могут использовать­ся для лечения акне. Активность сальных желез стимулируется андрогенами и подавляется эстрогенами. Появление акне совпадает с увеличением уровня андрогенов в крови у подростков. Однако, ис­чезновение акне в постпубертатном возрасте не соответствует про­тивоположным изменениям в гормональном статусе. Большинство больных с акне имеют нормальный уровень циркулирующих андро­генов. У женщин с тяжелым течением акне отмечается низкий уро­вень циркулирующего ГСПС (глобулина, связывающего половые стероиды). Так как акне наблюдаются только у отдельных индиви­дуумов, резонно предположить, что имеет место повышенная мест­ная чувствительность сальных желез к андрогенам. Определенную роль в развитии данного заболевания играет также ускоренный периферический переход тестостерона в более активную форму — дигидротестостерон. В связи с тем, что повышенная андрогенная активность (или чувствительность к андрогенам) является одним из этиологических факторов, совершенно закономерно использование антиандрогенных препаратов для лечения акне.

Антиандрогенный эффект КОК, содержащих прогестагены третьего поколения, объясняется снижением синтеза андрогенов из-за ингибиции овуляции, а также превалированием эстрогенных эффектов этинилэстрадиола над андрогенными (антиэстрогенными) эффектами прогестагенов. Действие  препаратов связано с эстрогенобусловленным повышением уровня глобулина, связывающего половые стероиды, в результате чего проис­ходит снижение уровня свободного тестостерона в крови.

Поэтому, несмотря на то, что акне не является показанием к назначению КОК, представляется резонным рекомендовать КОК женщинам, страдающим акне, особенно если им требуется контрацепция.

Безопасность ОГК

Одним из важных требуемых для ОГК показателей является безопасность — под безопасностью ОГК подразумевается степень их влияния на ряд органов и систем организма. Каковы же эти наиболее важные органы и системы? Их можно перечислить в следующем порядке:

¾ липидный метаболизм;

— карбогидратный метаболизм;

— система гемостаза;

¾ система регуляции артериального давления.

Пристального внимания для оценки безопасности препарата заслуживают сосудисто-циркуляторная система, минеральный обмен, иммунная и центральная нервная системы и ряд других.

Отмечено, что у женщин, принимающих ОГК, наблюдаются изменения в плазме крови таких функциональных показателей активности щитовидной железы, как протеиносвязывающий иодин (РВI), а также глобулина, связывающего тироксин (ТВG), что объясняется воздействием эстрогенного компонента ОГК. Однако, даже при длительном приеме современных низкодозных комбинаций не отмечено появления симптомов гипо- или гипертиреиодизма.

В первые 2—3 месяца приема ОГК возможны изменения в сторону повышения плазменного уровня гормонов коры надпочечников, но спустя 4—5 месяцев после начала приема восстанавливается их изначальный .уровень. Проспективные клинические исследования, посвященные влиянию ОГК на функцию коры надпочечников, позволяют сделать заключение о практическом отсутствии такового влияния при длительном приеме современных ОГК .

Изменения карбогидратного метаболизма при приеме ОГК имеют весьма важное значение. В литературе также можно встретить указания на изменение при приеме ОГК таких биохимических показателей карбогидратного метаболизма, как гиперглицеридемия, гиперпируватемия, гиперинсулинизм, увеличение уровней меди, цинка и железа в сыворотке крови, а также повышение способности сыворотки крови связывать железо и др. Известно, что прием эстрогенов, входящих в состав стероидных противозачаточных комбинаций повышает уровень глюкозы и, соответственно, инсулина в крови и снижает толерантность к ней, что, в ряде случаев может привести к резистентности к инсулину — фактору высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Многочисленные исследования, проведенные отечественными и зарубежными авторами продемонстрировали, что при назначении ОГК, содержащих менее 35 мкг ЕЕ, практическое отсутствие изменений сахарной кривой.

Несмотря на некоторое увеличение общего уровня глюкозы крови при приеме ОГК, метаболический ее профиль не изменяется, демонстрируя обычную сахарную кривую. Практическое значение этого состоит в том, что сегодня сахарный диабет, который до недавнего времени являлся абсолютным противопоказанием к назначению ОГК, на основании данных о практическом отсутствии влияния современных низкодозных препаратов на карбогидратный метаболизм, может быть переведен из разряда абсолютных в разряд относительных противопоказаний.

В противоположность эстрогенам, прогестагены повышают толерантность к глюкозе, причем степень этого повышения зависит и от типа гестагена, и от его дозы — наибольшее увеличение приходится на долю стероидов с повышенной андрогеничностью — например, дериватов нандролона, в частности, на медроксипрогестерона ацетат. Подобные комбинации в ряде случаев способны провоцировать клиническое развитие ранее латентно протекавшего сахарного диабета, что в два раза увеличивает риск инфаркта миокарда. Препараты, содержащие гестагены третьего поколения, обладают минимальным (по мнении) некоторых авторов не обладают вовсе) влиянием на карбогидратный метаболизм, т.е. на уровни глюкозы крови, инсулина, гемоглобина А1С.. Однако следует учитывать и то, что эти препараты способствуют повышению потребности в инсулине у женщин с сахарным диабетом. Тем не менее, необходимость небольшого увеличения дозы инсулина является малой ценой для женщин, которым беременность обычно противопоказана.

Некоторые изменения функциональных показателей щитовидной железы также могут иметь место при приеме ОГК — обычно это повышение уровней йодосвязывающего протеина (РВI) и тироксиносвязывающего глобулина в плазме крови — последнее напрямую связано с действием эстрогенного компонента ОГК. Тем не менее, не существует доказательств развития гипо- или гипертиреиодизма при использовании данного метода контрацепции.

Как уже указывалось выше, важным в оценке степени безопасности ОГК является и определение изменений величины артериального давления. Известно, что в течение первых 3 месяцев приема возможно увеличение концентрации альдостерона в плазме крови и отдельные случаи повышения артериального давления за счет активации системы ренин-ангиотезин-альдостерон. Однако, в дальнейшем, уровень альдостерона нормализуется и при приеме низкодозных препаратов, особенно третьего поколения, величина АД практически не изменяется, что позволило перевести гипертонию 1 ст. из разряда абсолютных противопоказаний к приему ОГК в разряд относительных.

Некоторые из гестагенов третьего поколения из-за антиминералокортикоидного действия не обладают подобным эффектом и могут снижать риск развития артериальной гипертонии. При наблюдении за женщиной в течение первых трех месяцев приема ОГК, в адаптационную фазу, можно выявить пациенток с подобной склонностью к гипертензивным эпизодам и вовремя сменить им метод контрацепции, тем более, что данная склонность всегда является обратимой.

Интересные находки были обнаружены при исследовании влияния ОГК на структуру эндометрия при приеме низкодозных ОГК. При электронномикроскопическом исследовании биопсий эндометрия при приеме левоноргестрелсодержащих препаратов было обнаружено наличие значительного отека стромы, метоплазии, кровоизлияний, формирования тромбов, деструкции эпителиальных и стромальных клеточных элементов, повышенной продукции карбогидратов. Это демонстрирует отсутствие компенсаторного воздействия эстрогенов на негативное влияние левоноргестрела на эндометрий. При исследовании образцов ткани от пациенток, принимавших дезогестрел- или норгестиматсодержащие ОГК картина была несколько иной: незначительный отек стромы, кровоизлияния и тромбы практически отсутствовали, а формирования микрополипов не отмечалось.

 Секреторная трансформация эндометрии не нарушалась, отсутствовали поверхностные повреждения и дефекты формирования микрососудов. Гистохимический анализ подтвердил наличие минимальных повреждений клеточных секреторных элементов и коллагеновых фибрилл стромы. Также в поле зрения отсутствовали атрофически измененные эндометриальные железы. Вышеизложенное демонстрирует уникальный клинический эффект препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения на эндометрий, он может служить объяснением низкой частоты развития аменорреи при приеме данных гормональных комбинаций. Возможны при приеме ОГК:

 - гипертриглицеридемия;

 - повышение секреции гормона роста;

 - увеличение уровней плазменной меди, цинка и железа,         а также    железосвязывающей способности плазмы;

- повышение уровней макроглобулинов, трансферрина, альбумина и иммуноглобулинов.

IV.    Внутриматочные средства контрацепции

Внутриматочная контрацепция — это метод пролонгированного и обратимого предохранения от беременности с помощью спе­циальных средств, введенных в матку. За счет высокого контрацеп­тивного эффекта (индекс Перля составляет менее 1,0 на 100 жен­щин) и возможности их использования от 2—5 до 10 лет, в зависи­мости от модели, медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС) являются одним из наиболее распространенных методов контрацеп­ции. ВМС используют более 100 миллионов женщин, причем 70% из них проживают в Китае. Метод также распространен в странах Азии, некоторых скандинавских странах, в России.

Первое упоминание об использовании ВМС с целью предохра­нения от беременности относится к античным временам. В 1909 году немецким гинекологом Рихтером впервые описано ВМС в виде коль­ца из кишки шелковистого червя. В последующем форма ВМС была самой разной: в виде колец, петель, зонтика, спирали, буквы "Т" и т.д. Материалы, из которых изготавливали ВМС, были также раз­личны — от стали до пластмассы. В 1965 году Липпс применил для ВМС гибкую пластмассу, что позволило вводить контрацептив без предварительного расширения цсрвикального канала. В дальнейшем экспериментальные исследования показали, что добавление меди в ВМС обеспечивает дополнительный контрацептивный эффект. Это привело к созданию целой серии медьсодержащих ВМС: СиТ-200 и СиТ-380, Мультилоуд Си-375, Нова-Т. Цифра, входящая в обозна­чение ВМС, указывает площадь меди в кв.мм. Чем больше пло­щадь меди, тем длительнее срок использования ВМС. Введение меди позволило уменьшить размеры ВМС, что повлекло снижение час­тоты болевого симптома и нарушений менструальной функции. С 1989 года, согласно рекомендациям ВОЗ, применение "петель" Лип пса и других инертных ВМС не рекомендуется в связи с более низ кой эффективностью и высокой частотой различных осложнений при их введении и использовании. В 1970 году возникла идея внутриматочного введения прогестерона, что явилось предпосылкой для комбинации двух видов контрацепции — внутриматочной и гормональной, с целью уменьшения недостатков и увеличения преимущества каждого из них. Так появилась ВМС "Прогестасерт". Эта ВМС не получила распространения из-за кратковременности использования (1 год) и достаточно дорогой цены. С 1975 по 1990 год разрабатыва­лась новая гормональная силиконовая спираль, названная "Левонова", выделяющая 20 мкг левоноргестрела в сутки, что обеспечи­вает максимальный контрацептивный эффект в течение 5 лет и уст­раняет многие нежелательные побочные эффекты инертных и медь­содержащих ВМС.

Преимуществами внутриматочной контрацепции являются:

— высокая эффективность,

— немедленный контрацептивный эффект,

—долговременное использование (для Соррсг-Т380А — 10 лет),

— быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМС,

— отсутствие связи с половым актом,

— возможность применения в период лактации,

— конфиденциальность метода,

— низкая стоимость метода,

— прогестиновые ВМС уменьшают менструальные боли и кровопотсрю, снижают риск возникновения внематочной беременнос­ти, воспалительных заболеваний органов малого таза а также пролиферативных процессов эндометрия.

 V.           Выводы

1.   В  связи  с  особенностями  механизма  действия  гормональных  контрацептивов , для  длительного  применения , рекомендуется  обследование  гормональной  и  иммунной  системы  женщины , а  также  тщательное  изучение  анамнеза .

2.   С  точки  зрения  эффективности  комбинированные  оральные  контрацептивы  являются  методом  выбора  в  подростковом  возрасте , однако  учитывая  безопасность , переносимость  и  доступность  метода  наибольшее  предпочтения  должно  отдаваться  барьерным  методам  контрацепции  в  сочетании  со  спермицидами . Для  женщин  старшего  репродуктивного  возраста  существует  достаточно  широкий  выбор  методов  и  средств  контрацепции , позволяющий  оптимально  удовлетворить  индивидуальные  потребности  каждой  женщины , а  также  осуществить профилактику  некоторых  видов  возрастной  патологии , обусловленной  гормональными  изменениями .

3.  Число лиц возраста очень низки. В этом же плане употребление оральных контрацептивов практически не создает дополнительной, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, и смертность от них среди женщин репродуктивного угрозы для некурящих женщин и тех, кто не подвергается воздействию других факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. В этой группе женщин, пользующихся оральными контрацептивами, степень риска возникновения инфаркта миокарда не повышается независимо от возраста. Имеющиеся данные исключают вывод о том, что риск развития инфаркта миокарда связан с типом прогестагена в комбинированных оральных контрацептивах.

Среди некурящих женщин, не страдающих гипертонией, относительный риск возникновения ишемии и инсульта, сопутствующий применению оральных контрацептивов, в полтора раза выше, чем среди женщин, не пользующихся ими.

Среди не страдающих гипертонией некурящих женщин в возрасте до 35 лет вероятность заболевания инсультом не возросла; применение оральных контрацептивов повышает степень вероятности инсульта с возрастом.

 Среди женщин, пользующихся противозачаточными таблетками, риск заболеть ВТЭ невысок, но все же он в 3—6 раз выше, чем у тех, кто ими не пользуется. Степень риска является наивысшей в первый год применения оральных контрацептивов и остается высокой после прекращения их применения.

Исследования последних лет не дают основания предположить, что прием ОГК обуславливает активацию лишь свертывающей системы. Однако, такая активация в большей степени имеет место при назначении препаратов, содержащих 50 мкг ЕЕ.

В работах, посвященных новейшим гормональным комбинациям, отмечалось, что их прием не влияет на содержание общего холестерина крови, но повышает концентрацию триглицеридов и уровень ЛВП. Эстрогены обладают сосудопротективным действием в отношении атеросклеротических изменений кровяного русла.

На основании данных можно сделать заключение об отсутствии влияния современных ОГК на величину артериального давления, что значительно расширяет группу пациенток, для которых может быть рекомендован их прием.

4. На сегодняшний день, к сожалению, не существует какого-либо контрацептива, не обладающего тем или иным побочным действием и основным принципом индивидуального подбора ОГК является назначение пациентке минимальной дозы стероидов, которая, в то же время обеспечивала бы высокую надежность и безопасность метода. Известно, что побочные эффекты оказывают выраженное влияние на выбор пациентками метода контрацепции, хотя выраженность их проявления во многом зависит от индивидуальной чувствительности. Одним из основных объяснений прекращения приема препарата является именно наличие беспокоящего женщину того или иного побочного эффекта. Использование   контрацептивов  требует  регулярного  врачебного  контроля.