ХОБЛ: немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ

Лечение и прогноз

Немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ:

1. Кислородотерапия.

2. Хирургическое лечение.

3. Реабилитация.

 Кислородотерапия.

Основной причиной смерти больных ХОБЛ является ДН. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ДН. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительная

кислородотерапия (ДКТ). ДКТ на сегодняшний день является единственным методом терапии, способным снизить летальность больных ХОБЛ (уровень доказательности А).

К другим благоприятным физиологическим и клиническим эффектам ДКТ относятся:

• обратное развитие и предотвращение прогрессирования легочной гипертензии (уровень доказательности А);

• уменьшение одышки и повышение толерантности к физическим нагрузкам (уровень доказательности C);

• снижение уровня гематокрита (уровень доказательности А);

• улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц (уровень доказательности C);

• улучшение нейропсихологического статуса пациентов (уровень доказательности C);

• снижение частоты госпитализаций больных (уровень доказательности C).

 Показания для длительной кислородотерапии.

Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ. Перед назначением больным ДКТ необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O2 выше пограничных значений. Доказано, что длительная (более 15 часов в сутки) оксигенотерапия повышает продолжительность жизни пациентов с ДН (уровень доказательности А).

Целью длительной оксигенотерапии является повышение PaO2 не менее чем до 60 мм рт. ст. в покое и/или SаO2 не менее 90%. Считается оптимальным поддержание PaO2 в пределах 60–65 мм рт. ст.

Постоянная кислородотерапия показана при:

– РаО2 < 55 мм рт. ст. или SаO2 < 88% в покое;

– РаО2 56–59 мм рт. ст. или SаO2 = 89% при наличии ХЛС и/или эритроцитоза (Ht > 55%).

“Ситуационная” кислородотерапия показана при:

– снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или SaO2 < 88% при физической нагрузке;

– снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или SaO2 < 88% во время сна.

ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (РаО2 > 60 мм рт. ст.) (уровень доказательности В). Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3–4 недели после обострения ХОБЛ, так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода острой дыхательной недостаточности (ОДН).

 Режимы назначения ДКТ.

Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О2 1–2 л/мин, хотя, конечно, у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4–5 л/мин. На основании международных исследований MRC и NOTT рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 часов сутки (уровень доказательности А). Максимальные перерывы между сеансами О2-терапии не должны превышать 2 часов подряд (уровень доказательности C).

Для эффективного лечения необходим полный отказ от курения и других вредных привычек (алкоголь и пр.). Благоприятные эффекты ДКТ не были показаны у больных, продолжающих курить и имеющих повышенный уровень карбоксигемоглобина (уровень доказательности C).

В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин по сравнению с оптимальным дневным потоком (уровень доказательности D) [29].

 Побочные эффекты кислородотерапии.

Использование кислорода может приводить к развитию побочных эффектов: нарушению мукоцилиарного клиренса, снижению сердечного выброса, системной вазоконстрикции, снижению минутной вентиляции, задержки углекислоты и даже развитию фиброза легких. Известны также случаи возгорания и взрывов во время проведения ДКТ, главной причиной которых явилось курение во время терапии кислородом. Поэтому при использовании О2 запрещается курение больных и членов их семей в помещении. Кроме того, цилиндры и резервуары с О2 не должны находиться рядом с источниками огня и тепла.

 Техническое обеспечение для ДКТ

Для проведения ДКТ в домашних условиях необходимы автономные и портативные источники кислорода: концентраторы кислорода, баллоны со сжатым газом и резервуары с жидким кислородом. Баллоны со сжатым газом в настоящее время как постоянный источник О2 практически не используются, так как требуется частая их заправка (стандартные 40-литровые баллоны содержат О2 под давлением 150 бар; такого количества кислорода хватает в среднем на 2,1 суток при потоке 2 л/мин; небольшие баллоны (1 и 2 л) могут быть использованы как источник кислорода во время прогулок, поездок и т.д. (амбулаторный источник кислорода)). Основным недостатком таких портативных систем является сложность их заправки.

Существует несколько систем для доставки кислорода в дыхательные пути пациента. В домашних условиях чаще всего используются носовые канюли. Они довольно удобные, недорогие и хорошо воспринимаются большинством больных. Канюли позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода (FiO2) до 24–40% при потоке О2 до 5 л/мин. Доставка кислорода в альвеолы происходит только во время ранней фазы вдоха (примерно 1/6 части дыхательного цикла), в то время как остальной О2 расходуется ≪вхолостую≫. Для осуществления более эффективной доставки О2 предложено несколько типов кислородосберегающих устройств: резервуарные канюли, пульсирующие устройства доставки кислорода и транстрахеальные катетеры.

При их использовании достигается экономия О2 в 2–4 раза, т.е. возможно снижение потока О2 и, следовательно, увеличение времени использования источников О2, что особенно важно для портативных систем.

 Длительная механическая вентиляция (ДМВ).

У ряда больных ХОБЛ кислородотерапия может приводить к нарастанию гиперкапнии, особенно во время сна. Учитывая, что в основе функциональных изменений у больных ХОБЛ лежат необратимые структурные изменения, респираторная поддержка, как и в случае с ДКТ, должна проводиться длительно, на постоянной основе, в домашних условиях. Показаниями к ДМВ у больных ХОБЛ являются: РаСО2 ≥ 55 мм рт. ст. или РаСО2 в пределах 50–54 мм рт. ст. в сочетании с ночной десатурацией и частыми эпизодами госпитализации больного. ДМВ проводится неинвазивно, при помощи маски. ДМВ, по сравнению с ДКТ, приводит к большему улучшению газового состава артериальной крови, сокращению дней госпитализации в группе и улучшению качества жизни (уровень доказательности B).

 Хирургическое лечение.

Буллэктомия приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции легких у больных ХОБЛ (уровень доказательности C). Оперативная коррекция легочного объема остается паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью. В настоящее время эффективность и стоимость этого метода в сравнении с активно проводимой терапией продолжает изучаться и поэтому данный метод не может быть широко рекомендован.

Трансплантация легкого улучшает качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжелым течением ХОБЛ (уровень доказательности C). Критериями отбора считаются ОФВ1 < 35% от должной величины, РаО2 < 55–60 мм рт.ст., РаСО2 >50 мм рт. ст. и признаки вторичной легочной гипертензии.

 Реабилитация.

Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А). Предполагается, что эффективность физических тренирующих программ может быть обусловлена даже однократным проведением комплекса реабилитационных мероприятий в стационарах, амбулаторных и домашних условиях. Проблемами легочной реабилитации должны заниматься врачи нескольких специальностей.

Легочная реабилитация (pulmonary rehabilitation), согласно определению Европейского респираторного общества, является процессом, систематически использующим научно обоснованные методы диагностики и терапии, направленные на достижение оптимального функционального состояния и качества жизни больного, страдающего от хронического заболевания легких. Легочная реабилитация фокусируется на всех аспектах помощи больному: фармакотерапия, физические тренировки, психосоциальная поддержка, питательная поддержка, образовательные программы. Абсолютных противопоказаний к легочной реабилитации не существует, хотя следует

подчеркнуть, что отсутствие мотивации больного и низкий комплайенс к терапии могут служить серьезным препятствием для завершения пациентом предложенных программ и достижения значимого эффекта от них. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные программы являются пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ, т.е. больные, у которых болезнь накладывает серьезные ограничения на привычный уровень функциональной активности.

К доказанным эффектам легочной реабилитации относятся:

• улучшение физической работоспособности (уровень доказательности А);

• снижение интенсивности одышки (уровень доказательности А);

• улучшение качества жизни (уровень доказательности А);

• снижение числа госпитализаций и дней, проведенных в стационаре (уровень

доказательности А);

• снижение выраженности депрессии и степени тревоги, связанных с ХОБЛ (уровень доказательности А);

• улучшение состояния больных после программы легочной реабилитации имеет продленный характер (уровень доказательности В);

• улучшение выживаемости больных (уровень доказательности В);

• тренировка дыхательной мускулатуры приносит положительный эффект, особенно, при комбинации с общими тренирующими упражнениями (уровень доказательности C).

Психосоциальные вмешательства приносят положительный эффект (уровень доказательности C). Компоненты программ легочной реабилитации значительно варьируют, однако полноценная программа должна включать следующие компоненты: физические тренировки, оценка и коррекция питательного статуса и образование больных. В нашей стране традиционными компонентами легочной реабилитации являются физиотерапия и санаторно-курортное лечение.

 Физические тренировки

Физические тренировки способны повысить переносимость физических нагрузок и являются основным компонентом легочной реабилитации. Хотя ≪идеальная≫ длительность тренировочных программ пока точно не установлена, оптимальным сроком тренировок считают 8 недель.

Длительность одной физической тренировки, в зависимости от состояния больного, варьирует от 10 до 45 минут, кратность занятий – от 1 до 5 раз в неделю, и интенсивность – от 50% пикового потребления О2 (VO2max) до максимально переносимых нагрузок. Интенсивность нагрузок задается с учетом субъективных ощущений больного. Физические тренировки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, велоэргометр), кроме того, они могут включать упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъем гантелей 0,2–1,4 кг, ручной эргометр).

 Оценка и коррекция питательного статуса

Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы является частой проблемой больных ХОБЛ. С потерей мышечной массы, а также с изменением соотношения типов мышечных волокон тесно связано снижение силы и выносливости скелетных и дыхательных мышц больных. Более того, снижение индекса массы тела является независимым фактором риска летальности больных ХОБЛ (уровень доказательности А).

Задачей реабилитационной программы является выявление и коррекция причин нарушенного питательного статуса больных ХОБЛ. Наиболее рациональный режим питания – частый прием небольших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве привычный объем пищи может приводить к заметному усилению диспноэ вследствие смещения диафрагмы. Оптимальным способом коррекции дефицита питания является сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом.