Акне

Этиология и патогенез

Патогенез акне сложен, ключевыми факторами раз­вития патологического процесса являются:

• дисбаланс липидов

• возрастание патогенности Propionibactehum acne (Р. acne) и активности сальных желез

• нарушение циркуляции некоторых гормонов

• наследственная предрасположенность

• фолликулярный гиперкератоз

• нарушение процессов кератинизации.

Дисбаланс липидов

У больных акне отмечается избыточное образование кожного сала. Существует корреляция между повышен­ным образованием кожного сала и тяжестью процесса. Известно, что кожное сало больных акне содержит меньше линолевой кислоты, чем у здоровых людей. Этот фактор способствует усилению десквамации эпители­альных клеток фолликула, что ведет к образованию ретенционного гиперкератоза акроворонки сальных фол­ликулов, являющегося основным моментом в патогенезе вульгарных угрей. Вызывать фолликулярный ретенционный гиперкератоз может также уменьшение других эпидермальных липидов (например, свободных стеролов). Таким образом, ретенционный гиперкератоз акро­воронки сальных фолликулов и дисбаланс липидов яв­ляются основным звеном в патогенезе акне.

Участие микроорганизмов

Только 3 группы микроорганизмов являются причи­ной воспалительного процесса в сальных железах:

• Р.acne

• Staphylococcus epidermidis и другие кокки

• липофильные дрожжи рода Pityrosporum (P.ovale et orbiculare).

Эти микроорганизмы всегда присутствуют в комедонах. Они постоянно находятся на поверхности здоровой кожи лица и являются частью нормальной микрофлоры.

Кокки, в том числе Staphylococcus epidermidis, обна­руживаются в основном в верхней части воронок волося­ных фолликулов или в местах открытия протоков потовых желез и не играют значимой роли в патогенезе акне.

У больных акне чаще выявляется комбинация дрожжеподобной (P.ovale) и бактериальной флоры (Р.аспе). Эти возбудители продуцируют липазу, активируют ком­племент, усиливают десквамацию устья волосяного фолликула, приводя к его закупорке. В настоящее время установлено, что Р.аспе является основным инфекцион­ным агентом, играющим ключевую роль в патогенезе акне. Хотя точный механизм ее действия полностью не раскрыт, тем не менее имеется достаточно доказа­тельств участия Р.аспе в формировании элементов акне.

Гормональные нарушения

Кожа человека - это комплекс андрогеночувствительных элементов: волосяные фолликулы, потовые и сальные железы. Под влиянием андрогенов увеличивается внутри­клеточный синтез липидов, регулируется митотическая ак­тивность клеток. Учитывая, что вульгарные угри обычно появляются в пубертатном периоде, когда активно начина­ют функционировать половые железы, значительная роль в патогенезе акне отводится половым стероидным гормо­нам. Акне возникают у женщин с нарушением менструаль­ного цикла с синдромом гиперандрогении, при длительном приеме андрогенов или анаболических гормонов.

Для такого вида дерматоза, как вульгарные угри, важными предрасполагающими факторами являются повышение в крови тестостерона, повышенная чувстви­тельность волосяных фолликулов и сальных желез к андрогенам, а также сочетание этих факторов.

Известно, что в развитии гиперсекреции сальных желез участвует наиболее активный метаболит тесто­стерона 5а-дигидротестостерон. Кроме того, сальная железа способна моделировать также собственную андрогенную реакцию, так как отмечается различное выде­ление сала у людей с одинаковыми показателями кон­центрации тестостерона в сыворотке крови. Основная часть (до 65%) тестостерона и эстрадиола связана с гло­булином, связывающим половые стероиды (ПССГ), и лишь 5% половых стероидов находится в сыворотке крови в свободном состоянии. Эти произвольно цирку­лирующие стероиды биологически активны и, проникая в клетки-мишени, вызывают в них биохимические от­веты. Поэтому клинически скрытые формы гиперандро­гении можно определить только по результатам иссле­дований свободных фракций (повышение концентрации общего тестостерона и ПССГ не информативно).

Значительную роль в патогенезе акне играет на­следственная предрасположенность (генетически де­терминированный тип секреции сальных желез и врож­денная эндокринная патология. Среди возможных фак­торов патогенеза - значительное снижение содержания цинка в сыворотке крови у больных акне и состояние иммунного статуса.

Классификация

До настоящего времени нет четкой международной классификации акне. Различают акне:

• комедональные

• папуло-пустулезные

• конглобатные.

В 1978 г. G.PIewig, A.KIigman предложили оценивать тяжесть заболевания, исходя из количества высыпаний на одной стороне лица.

Наиболее полной является классификация акне, предложенная G.PIewig, A.KIigman в 1991 г.:

Неонатальные угри.

Младенческие угри:

• конглобатные угри младенцев.

Юношеские угри:

• комедональные

• папуло-пустулезные

• конглобатные

• acne inversa

• acne fulminans

• твердый персистирующий отек лица при акне

• механические угри.

Угри взрослых:

• локализованные на спине;

• тропические

• постювенильные угри у женщин

•постменопаузальные

• синдром маскулинизации у женщин

•поликистоз яичников

• андролютеома беременных

• избыток андрогенов у мужчин

• XXY-ассоциированные конглобатные

• допинговые

• тестостерон-индуцированнные молниеносные угри у чрезвычайно высоких подростков мужского пола.

Контактные угри:

• косметические

• acne vulgaris на помаду

•хлоракне

• жирные и смоляные угри.

Комедональные угри вследствие воздействия физических факторов:

• единичные комедоны (болезнь Фабра-Ракушо)

• солярные комедоны

• малорка акне

• acne vulgaris в результате ионизирующей радиации.

Различают также не воспалительные и воспали­тельные акне.

Не воспалительные комедональные акне:

• закрытые (белые) комедоны,
• открытые (черные) комедоны,
• милиумы.

Воспалительные акне:

Поверхностные:

• папуло-пустулезные (менее 5 мм).

Глубокие:

• конглобатные

•индуративные.

Осложненные:

• абсцедирующие

• флегмонозные

• молниеносные (acne fulminans)

•акне-келоид

•синусовые акне

• рубцующиеся акне.

Клиническая картина

У большинства больных на коже лица и туловища имеются не воспалительные комедональные акне, поверхностные папулы и пустулы.

Наиболее распространены вульгарные или юно­шеские угри (acne vulgaris), которые встречаются у 80% лиц в возрасте 15-24 лет. Заболевание обычно начина­ется в пубертатном периоде и характеризуется появле­нием на лице (реже - на груди и спине) комедонов, мел­ких до 5 мм в диаметре папул ярко-красного цвета, ино­гда с пустулой на поверхности. Высыпания, разрешаясь, оставляют пигментацию, реже - поверхностные рубчики. Сало отделение повышено, кожа имеет характерный жирный блеск, волосы также жирные, возможно незна­чительное себорейное поредение.

От ранней стадии не воспалительных комедональные акне, за которой следует появление небольшого числа воспалительных элементов на лице, заболевание обыч­но прогрессирует к более генерализованным формам.

Количество комедонов увеличивается, устья волося­ных фолликулов расширяются и зияют. Комедоны возни­кают не только на лице, спине и груди, но и в заушных областях, на волосистой части головы. Воспалительная реакция вокруг комедонов становится более выражен­ной, формируются крупные глубоколежащие воспали­тельные узлы. Так возникают индуративные акне.

Через несколько недель инфильтрат размягчается, узлы вскрываются с образованием полости, из которой выделяется тягучий гнойный экссудат - флегмонозные акне. После заживления остаются глубокие обезобра­живающие кожу рубцы.

Самой распространенной формой с выраженным воспалительным компонентом являются конглобатные угри. Клиническая картина характеризуется появлением на спине, груди и лице крупных узлов, располагающихся глубоко в дерме, иногда захватывающих верхние отде­лы подкожно-жировой клетчатки. Узлы могут достигать 1,5-2 см в диаметре. Такие узлы крайне болезненны, остро выражено перифокальное воспаление. Сливаясь, узлы образуют конгломераты, могут возникать абсцес­сы, после вскрытия которых остаются длительно неза­живающие язвы, а впоследствии - грубые рубцы с пере­мычками и свищевыми ходами.

Иногда глубоко расположенные воспаленные узлы сливаются и образуют эпителиальные синусовые трак­ты, как бы "подрывающие" кожу лица и туловища, - си­нусовые акне.

Одним из редких вариантов воспалительных акне, при котором происходит острая трансформация типич­ных воспалительных акне в крайне выраженное деструк­тивное воспаление, являются молниеносные акне (acne fulminans). В основном страдают молодые мужчины. По­являются множественные болезненные изъязвляющиеся с участками некроза воспалительные узлы, рассеянные

пустулы, располагающиеся на эритематозном фоне. Процесс сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом, бо­лями в суставах, транзиторным гломерулонефритом. За­живление происходит с образованием грубых рубцов.

Достаточно редко встречается пиодермия лица - ост­ровоспалительная и тяжело протекающая форма акне. Пиодермией лица чаще страдают молодые женщины, пере­несшие эмоциональный стресс или ранее получавшие андрогены по поводу эндокринных заболеваний. Дерматоз ха­рактеризуется внезапным началом и быстрым прогрессированием. У всех больных процесс локализуется в цент­ральной части лица, в области лба, висков, подбородка. По­является выраженный отек лица с цианотичным оттенком кожи, а через 1-2 дня - болезненные фурункулоподобные узловатые высыпания, напоминающие конглобатные акне, большие (более 5 мм) пустулы. Отмечается отсутствие комедонов и резкая выраженность границ воспаления.

Лечение и прогноз

Для лечения различных форм акне применяют раз­нообразные методики, выбор которых зависит от кон­кретного больного. Рациональная терапия определяется патогенетическими факторами, которые включают фол­ликулярный гиперкератоз, повышенное образование кожного сала, размножение Р.acnes, поддерживающее воспалительный процесс. При назначении терапии необ­ходимо учитывать длительность процесса, его распро­страненность, тяжесть, а также тип поражения кожи и об­разование кожного сала. Необходимо обращать внима­ние на глубину поражения кожных покровов, осложнения, гиперпигментацию, рубцовые изменения, а также на фи­зические особенности пациента, гормональные наруше­ния, анамнестические данные, ранее применявшуюся те­рапию и ее адекватность, а также на косметические средства, используемые пациентами. Большое значение имеют оценка психоэмоциональной сферы, социального статуса, общественной адаптации больного. Пищевые факторы, различные виды питания, диета не имеют зна­чения для развития акне и подбора терапии.

Лечение акне включает как местные, так и систем­ные препараты, которые влияют на образование кожно­го сала, удаляют отшелушенный фолликулярный эпите­лий, бактерицидно и бактериостатически действуют на кожную флору.

Наружная терапия не влияет на образование кожно­го сала. Различные противовоспалительные средства, детергенты, абразивные вещества могут только времен­но уменьшать количество кожного сала. Однако при ис­пользовании очищающих средств не следует прибегать к абразивным препаратам, которые могут вызывать раз­дражение кожных покровов, травму комедонов и пустул, разрыв кистозных образований.

Наиболее часто используют комбинированную тера­пию, влияющую на воспаленные и невоспаленные комедоны, уменьшающую выработку кожного сала.

Комедональные акне

Невоспаленные комедоны - наиболее раннее прояв­ление заболевания (часто в подростковом возрасте). Лечение, как правило, является профилактическим, и включает наружные средства, уменьшающие образова­ние комедонов и подавляющие развитие патогенной флоры. Средства выбора - препараты салициловой ки­слоты, средства, содержащие серу, азелаиновая кисло­та, ретинола пальмитат, третиноин, адапален, изотретиноин, бензоилпероксид.

Третиноин - высокоактивное средство, которое за­медляет десквамативный процесс и уменьшает образо­вание микрокомедонов и комедонов. Препарат исполь­зуется в различных концентрациях и формах: крем 0,025%, 0,05%, 0,1%; гель 0,01% и 0,025%. При хорошей переносимости третиноин применяют 1 раз в сутки на пораженные участки, начиная с меньшей концентрации с последующим переходом к большей концентрации.

Азелаиновую кислоту применяют в виде 20% крема 2 раза в сутки на проблемные участки кожи как высоко­эффективное средство и при непереносимости третиноина и других препаратов. Азелаиновая кислота умень­шает активность окислительно-восстановительных про­цессов и количество полиненасыщенных жирных кислот (например, арахидоновой), губительно влияет на Р.аспе. Азелаиновая кислота также уменьшает поствоспали­тельную гиперпигментацию. Антимикробное и антикератинизирующее действие азелаиновой кислоты связано с ингибированием синтеза белка.

Как третиноин, так и азелаиновую кислоту применя­ют в течение нескольких месяцев до достижения клини­ческой ремиссии.

Воспалительные формы акне

Легкая форма

При лечении легкой формы комедональных акне с незначительным количеством папул и пустул целесооб­разно использовать наружно спиртовые растворы, со­держащие салициловую кислоту, резорцин, антибиоти­ки, бензоилпероксид, мази с антибиотиками. Препараты серы, салициловой кислоты, резорцина обладают кератолитическим, комедонолитическим, антибактериаль­ным действием. Средства, включающие ниацинамид и а-гидроксикислоты, также достаточно эффективны в наружной терапии.

Бензоилпероксид в виде геля или раствора 1-10% наносится 1 раз в сутки в течение 2-3 нед. Препарат об­ладает кератолитическим, десквамативным действием, улучшает оксигенацию тканей, приводит к образованию различных форм активного кислорода, губительно влия­ет на Р.аспе, подавляя их рост. Однако бензоилпероксид не обладает выраженной противовоспалительной актив­ностью, и наиболее рационально применять его 3% раствор в комбинации с 3% эритромицином или 7% раствор с гликолевой кислотой.

Наружная антибактериальная терапия включает эритромициновую, тетрациклиновую, линкомициновую мази, клиндамицин. Антибиотики в виде мазей наносят 2 раза в сутки. Они подавляют размножение Р.acne и дру­гих бактерий.

Однако наибольший терапевтический эффект дос­тигается при комбинации бензоилпероксида и эритромициновой мази, которые наносят на кожные покровы длительно, до достижения клинического эффекта, т.е. до прекращения появления даже единичных папулезных и пустулезных высыпаний.

Хороший терапевтический эффект наблюдается при комбинации антибактериальных мазей и наружных пре­паратов трансретиноевой кислоты или третиноина. Третиноин замедляет десквамативные процессы, уменьшает образование комедонов и микрокомедонов, тормозит воспалительно и пролиферативные процессы. Наличие нескольких препаратов третиноина дает воз­можность рационального выбора препарата с учетом индивидуальных особенностей пацента. Данные препа­раты широко используют и в комбинации с бензоилпероксидом или антибактериальной терапией.

Ретиноевую мазь наносят также длительно на участки, пораженные акне. Следует помнить: различные производные третиноина и ретинола нельзя использовать с отшелушивающими средствами и при повышенной инсоляции, в сочета­нии с УФО-облучением. При жирной себорее проводят про­филактическую терапию, включающую криомассаж, очища­ющие и отшелушивающие средства, экстракцию комедонов.

Тяжелая форма

Для лечения тяжелых форм акне с выраженной пустулизацией, деструкцией тканей, тяжелым кистозным и нагноительным процессом применяется комбинация си­стемной и наружной терапии. Исключение составляет изотретиноин, применяющийся, как монотерапия.

К системным средствам, влияющим на образование кожного сала, относятся эстрогены, андрогены, спиронолактон, изотретиноин (табл. 1).

Женщинам с длительно протекающими акне, при неэф­фективности антибактериальной терапии и наружного при­менения третиноина, назначают эстрогены и андрогены. При этом определяющими факторами являются нарушение мен­струального цикла, гирсутизм, гипертрихоз, надпочечниковая или яичниковая гиперандрогения. Андрогены и эстроге­ны оказывают терапевтический эффект при акне путем вли­яния на выработку кожного сала и состояние сальных желез.

Ципротерона ацетат (антагонист андрогенов) обла­дает антигонадотропным и гестагенным эффектами, его применяют курсами, возможно сочетание с пероральными контрацептивами (этинилэстрадиолом). Препарат назначают только женщинам репродуктивного возраста при наличии гормональных нарушений и при неэффек­тивности обычной терапии.

Спиронолактон используют, как антиандроген, по 100-200 мг в сутки. Он может оказывать эффект и в не­больших дозах - 25-50 мг. Препарат влияет на стерои-догенез в надпочечниках и половых железах. Курс лече­ния проводят несколько месяцев и также применяют только у женщин. При этом резко уменьшается количе­ство кожного сала и патологических элементов. При бе­ременности терапия спиронолактоном противопоказана.

Одновременно со спиронолактоном возможно ис­пользование других противоугревых средств, а также пероральных контрацептивов, которые назначают жен­щинам с яичниковой гиперандрогенией. Пероральные контрацептивы снижают избыточный уровень андроге­нов, увеличивая количество глобулина, связывающего свободный тестостерон (яичниковый и надпочечнико-вый). В связи с подавлением эстрогенами секреции го-надотропина уменьшается образование андрогенов.

Комбинированные эстроген-прогестиновые контра­цептивы наиболее эффективны при приеме высоких доз. Использование невысоких доз прогестина, норгестимата и др. оказывает терапевтический эффект только после 2—4 мес приема, при их отмене возникают рецидивы. На­иболее распространеными препаратами являются этини-лэстрадиол, ципротерон, которые назначаются как от­дельно, так и совместно. Системные кортикостероиды применяют при надпочечниковой гиперандрогении.

Лечение эстрогенами и антиандрогенами длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Только при этом достигается стойкая клиническая ремиссия.

При выраженном воспалительном процессе и тяже­лых поражениях иногда назначают кортикостероидные прапараты. Небольшие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон в дозе 2,5-5 мг в сутки) благоприятно со­четаются с эстрогенами, снижая уровень андрогенов. Преднизолон также применяют в сочетании с изотрети-ноином как парентерально, так и для обкалывания наи­более глубоких и абсцедирующих образований.

Антибактериальная терапия имеет немаловажное значение в терапии акне. Избыточное количество кож­ного сала, десквамация фолликулярного эпителия, на­личие Р.аспе, для которых перечисленные условия явля­ются благоприятной средой, способствуют развитию вы­раженного воспаления. Р.аспе высокочувствительны к различным антибиотикам, однако не все антибиотики способны проникать в фолликулярный аппарат, сальную железу, от чего зависит их эффективность. Системная антибактериальная терапия предполагает применение доксициклина, клиндамицина, ко-тримоксазола, эрит-ромицина, тетрациклина. Доксициклин, миноциклин, ко-тримоксазол лучше растворимы в жирах; доказано, что они наиболее эффективны по сравнению с другими антибактериальными средствами. Оптимальные дозы тетрациклина и эритромицина - 500-1000 мг в сутки, до­ксициклина - от 100 до 200 мг. При достижении положи­тельного клинического эффекта (от 4 до 6 нед, иногда до 4 мес) целесообразно уменьшение дозы.

Для достижения стойкой, продолжительной ремисии необходимо применение антибиотиков прерывистыми курсами в течение длительного времени. Пенициллины не эффективны для подавления колоний Р.аспе, не­достаточно также изучен вопрос использования цефа-лоспоринов. При антибиотикотерапии возможны побоч­ные эффекты, такие как аллергические реакции, пиг­ментация кожных покровов, накопление пигмента в рас­тущих зубах, головокружение, кожный зуд, диспепсия. Препараты тетрациклинового ряда обладают фотосен-сибилизирующими и гепатотоксичными свойствами, вы­зывают желудочно-кишечные нарушения.

При лечении антибиотиками возможно развитие псевдомембранозного колита, резистентности, грамот-рицательного фолликулита, вагинального кандидоза, нежелательного взаимодействия с пероральными конт­рацептивами.

При непереносимости антибиотиков допускается ипользование ко-тримоксазола (триметоприма 80 мг и сульфаметоксазола 400 мг) 2 раза в сутки или тримето­прима 100-200 мг в сутки. Препараты высокоэффектив­ны, однако возможно угнетение эритропоэза, развитие токсического эпидермального некролиза, токсидермии.

Системная антибактериальная терапия не исключа­ет наружного применения антибактериальных мазей (бензоилпероксид и эритромицин, клиндамицин), кото­рые назначают до 2-4 мес для длительного подавления пролиферации Р.аспе. При тяжелых кистозных, нагноительных процессах антибиотики применяют в сочетании с кортикостероидами.

У больных с кистозными формами акне, оставляю­щими рубцовые изменения, келоидные изменения кожи, гиперпигментацию при пероральной антибактериальной терапии достигается лишь частичная ремиссия. Для из­бежания осложнений и оптимального подбора терапии необходимо назначение изотретиноина.

Изотретиноин - синтетический стереоизомер транс-ретиноевой кислоты для перорального применения при тяжелых формах акне. Это единственный препарат, влияющий на все этиопатогенетические факторы забо­левания. Изотретиноин уменьшает выработку кожного сала, количество комедонов, угнетает рост Р.аспе. Возможные осложнения при лечении изотретиноином -светобоязнь, раздражение коньюнктивы, катаракта, дистрофия ногтевых платин, дерматиты, выпадение во­лос, сухость кожных покровов, нарушения со стороны психики, изменения в костной системе, гиперостоз.

Изотретиноин назначают в дозе 1 мг на 1 кг веса, не превышающей 60-80 мг в сутки в течение 1 мес с пос­ледующей коррекцией дозы по 0,5 мг до поддерживаю­щей дозы в сроки до 6 мес. Обязателен контроль пече­ночных проб 1 раз в 4 нед.

Для лечения акне применяют различные иммуномо-дуляторы, биологически активные вещества, ангиопро-текторы, витамины группы В, аскорбиновую кислоту и ее производные, липотропные средства. Применяются сле­дующие биологически активные вещества: настойки левзеи, элеутерококка, аралии, женьшеня, сапарал, пантокрин, глицирам и др.

Из препаратов, влияющих на периферическое кро­вообращение, используют пентоксифиллин, ксантинола никотинат, дипиридамол и др.

Липотропные средства (фенофибрат, липоевая кис­лота) назначают, как вспомогательные, и применяют в сочетании с другими препаратами.

Таким образом, в настоящее время терапия акне пред­ставлена различными методиками, комбинацией наружных и системных препаратов, в назначении которых учитывает­ся вид акне, тяжесть течения заболевания, этиопатогене­тические данные, психосоматический статус пациента. На­личие современных высокоэффективных средств позволя­ет успешно проводить терапию при любых формах акне, как легких, так и тяжелых, осложненных и деструктивных процессах, и приводить к стойкой клинической ремиссии.

Прогноз. В настоящее время больным, страдающим различ­ными формами акне, нет причин ждать спонтанной ре­миссии. Лечение комбинацией наружных и системных препаратов позволяет справиться с любыми формами заболевания, даже при резко выраженных деструктив­ных процессах.