Цитата недели: Цель медицины уже не здоровье, а расширение системы здравоохранения. Герхард Кохер

Метеонова - прогноз погоды на 14 дней

Заболевания щитовидной железы и беременность

Анатомия и физиология щитовидной железы

Щитовидная железа представляет собой небольшой орган массой 15—20 г, имеет форму бабочки и располагается на шее спереди от трахеи и снизу от гортани. Она состоит из двух долей размером до 4 см в длину и 2,5 см в ширину, соединенных перешейком. Нередко у молодых и худых людей щитовидную железу можно увидеть. Прощупывается она у большинства людей, за исключением лиц с развитой шейной мускулатурой и клетчаткой.

Функциональной единицей щитовидной железы является фолликул, состоящий из сферической массы клеток, окружающих неклеточную центральную часть, образованную белковым коллоидом. Между фолликулами диффузно расположены парафолликулярные клетки, или С-клетки, продуцирующие кальцитонин, который участвует в регуляции уровня кальция в организме.

Из фолликулов в кровь выделяются тиреоидные гормоны — тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Последние получили свои названия по количеству атомов йода в их молекулах. Тироксин, являясь основным продуктом деятельности щитовидной железы, не является при этом активной формой гормона. Более высокое сродство ядерных рецепторов к трийодтиронину делает его более сильным гормоном, при этом только 15 % его поступает в кровоток из щитовидной железы. Большая часть циркулирующего Т3 образуется в результате периферического дейодирования Т4. Ферментные системы печени, почек и других тканей контролируют продукцию активного тироксина путем перевода его в реверсные неактивные Т3 и Т2. В крови большая часть тиреоидных гормонов находится в связи с белком-переносчиком — тиреоидсвязывающим глобулином — и неактивна, в то время лишь небольшая свободная фракция гормонов активна и выполняет свои функции.

Функция щитовидной железы находится под контролем гипоталамо-гипофизарной системы. В гипоталамусе синтезируется тиреотропин-рилизинг гормон. Этот гормон, попадая в гипофиз, стимулирует образование ТТГ, который в свою очередь стимулирует деятельность щитовидной железы и образование Т4 и Т3.

Гормоны щитовидной железы участвуют практически во всех процессах организма, регулируя обмен веществ, синтез витаминов (витамина А в печени), а также принимают участие в осуществлении функции других гормонов в организме. Например, без гормонов щитовидной железы невозможно воздействие гормона роста на головной мозг. Доказанной является роль щитовидной железы в нормальном развитии молочных желез и в функционировании иммунной и репродуктивной систем. Предполагается, что изменение функции щитовидной железы играет важную роль в старении организма.

В настоящее время патология щитовидной железы является одной из самых распространенных в мире и по своей значимости находится на одном уровне с сахарным диабетом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся как снижением, так и повышением ее функции, часто выявляются у молодых женщин в детородном возрасте и могут влиять на течение и исход беременности, а также на состояние новорожденного. Однако при своевременном выявлении и коррекции практически любая патология щитовидной железы не является противопоказанием к планированию и пролонгированию беременности.

 Таблица 17.5. Распространенность тиреоидной патологии среди беременных

Патология

Распространенность, %

Гипотиреоз

2

Аутоиммунный тиреоидит

25

Эутиреоидный диффузный зоб

24

Узловой зоб

4

Беременность редко развивается на фоне выраженной эндокринной патологии, поскольку она зачастую приводит к нарушению репродуктивной функции и бесплодию. Наиболее часто во время беременности диагностируется диффузное увеличение щитовидной железы (зоб) с сохранением эутиреоза и аутоиммунный тиреоидит, приводящий к изменениям гормонального фона в организме (табл. 17.5).

Эмбриология щитовидной железы плода

Закладка щитовидной железы у плода происходит на 3—4-й неделе эмбрионального развития из энтодермы, как выпячивание стенки глотки между 1-й и 2-й парами жаберных карманов. Примерно в это же время происходит закладка ЦНС (активно начинаются процессы дендритного и аксонального роста, синаптогенез, нейрональная миграция и миелинизация), которые не могут адекватно развиваться без достаточного количества тиреоидных гормонов. Щитовидная железа плода приобретает способность захватывать йод только с 10—12-й недели беременности, а синтезировать и секретировать тиреоидные гормоны начинает с 15-й недели. Примерно к этому же времени происходит созревание гипоталамо-гипофизарной системы и в крови у плода начинает определяться ТТГ. Таким образом, практически всю первую половину беременности щитовидная железа плода не функционирует, а его развитие в полной мере зависит от тиреоидных гормонов матери.

В норме плацента проницаема для тиреоидных гормонов, однако благодаря высокой активности дейодиназ уровень материнских гормонов в плодовом кровотоке значительно ниже, что предохраняет организм плода от токсического действия чрезмерных количеств Т4 и Т3. Материнский ТТГ не проходит через плаценту, но через нее легко проникает йод, тиреолиберин, иммуноглобулины (IgG) и тиреостатики. Примерно треть материнского тироксина проходит через плаценту к плоду и может влиять на его развитие, до того как начинается синтез собственных тиреоидных гормонов. И даже после начала самостоятельного синтеза гормонов во второй половине беременности материнские Т4 и Т3 продолжают проникать через плаценту и влиять на функционирование плодовых органов и систем.

В нормальных условиях при поступлении в организм выраженного количества йода происходит временная блокада синтеза гормонов щитовидной железы. Следует заметить, что данный эффект может развиться лишь при поступлении фармакологических доз йода, что возможно при длительном приеме ряда лекарственных препаратов (амиодарон) и введении йодсодержащих контрастных агентов. Способность к эффекту Вольфа—Чайкова появляется у плода примерно к 8-му месяцу беременности, что необходимо помнить при назначении беременным йодсодержащих лекарственных препаратов.

По мере увеличения срока беременности происходит изменение концентрации тиреоидных гормонов в плодовом кровотоке. Содержание Т4 прогрессивно увеличивается с середины беременности к моменту родов. Уровень трийодтиронина у плода достаточно низок до 20-й недели беременности, а затем к концу беременности значительно возрастает до 60 нг/мл. Уровень ТТГ постепенно повышается и к моменту родов составляет около 10 мкЕД/мл.

В первые минуты при рождении у ребенка имеет место значительный выброс ТТГ, пик которого достигается к 30-й минуте. Затем постепенно наблюдается снижение уровня ТТГ, которое достигает нормальных значений к концу 2—3-го дня. Острое повышение уровня ТТГ влечет за собой значительное возрастание уровней тироксина и трийодтиронина в течение первых часов жизни ребенка, что способствует его адаптации к условиям внеутробного существования.

Оценка функции щитовидной железы во время беременности

На фоне беременности происходит изменение функционирования щитовидной железы, что необходимо учитывать при оценке ее деятельности. В связи с этим для правильной интерпретации лабораторных показателей, отражающих деятельность щитовидной железы, врач должен помнить, что:

• необходимо сочетанное определение уровня ТТГ и свободного Т4;

• определение общего Т4 и Т3 не информативно, так как во время беременности их уровни всегда повышены в 1,5 раза;

• количество ТТГ в первой половине беременности в норме снижено у 20—30 % женщин при одноплодной и у 100 % при многоплодной беременности;

• уровень свободного Т4 в I триместре несколько повышен примерно у 2 % беременных и у 10 % женщин с подавленным ТТГ;

• уровень свободного Т4, определяемый на поздних сроках беременности, бывает погранично снижен при нормальном количестве ТТГ;

• для мониторинга терапии патологии щитовидной железы используют сочетанное определение уровня свободного Т4 и ТТГ, а в случае лечения у беременной тиреотоксикоза — одного только уровня свободного Т4.

Как указывалось выше, определение уровня общих тиреоидных гормонов для оценки функции щитовидной железы во время беременности не информативно, поскольку он всегда будет повышен. Уровень свободного Т4 в I триместре беременности, как правило, высоконормален, но примерно у 10 % женщин с подавленным ТТГ превышает верхнюю границу нормы. Уровень свободного Т3 меняется однонаправленно с уровнем свободного Т4, но повышенным оказывается реже. Ситуация физиологического подавления уровня ТТГ в сочетании с повышением уровня свободного Т4 иногда обозначается как транзиторный гестационный гипертиреоз.

По мере увеличения срока беременности уровень свободного Т4 постепенно снижается и к концу беременности часто оказывается низконормальным. Физиологическое снижение уровня свободного Т4 связано со значительным увеличением тироксинсвязывающей активности плазмы к концу беременности.

Среди антител к щитовидной железе для диагностики ее аутоиммунной патологии целесообразно исследовать только антитела к тиреоидной пероксидазе, поскольку изолированное носительство антител к тиреоглобулину встречается редко и имеет меньшее диагностическое значение. Носительство антител к тиреоидной пероксидазе — распространенный феномен в популяции, далеко не всегда имеющий патологическое значение, однако у женщин-носительниц этих антител в 50 % случаев развивается послеродовый тиреоидит.

Для оценки функционального состояния щитовидной железы во время беременности, кроме гормонального исследования, могут быть использованы УЗИ и тонкоигольная аспирационная биопсия. Сцинтиграфия и радионуклидное исследование во время беременности запрещены.

Ультразвуковое исследование позволяет точно определить объем щитовидной железы (в норме у женщин он менее 18 мл) и отслеживать его динамику на фоне проводимой терапии. Кроме того, УЗИ позволяет точно определить размер узловых образований и оценить эхоструктуру щитовидной железы. В норме на фоне беременности происходит постепенное увеличение объема железы, связанное с ее гиперстимуляцией. При отсутствии патологии во время беременности объем щитовидной железы увеличивается, но редко превышает 18 мл, а в течение года после родов возвращается к исходным значениям.

Проведение пункционной биопсии показано для дифференциальной диагностики узлового зоба при обнаружении в щитовидной железе пальпируемых и/или превышающих 1 см в диаметре (по данным УЗИ) узловых образований. Оптимальным сроком проведения данной процедуры является II триместр беременности. Тонкоигольная аспирационная биопсия безопасна для женщины и плода и не повышает риска развития осложнений беременности.

Йоддефицитные заболевания и беременность

Йоддефицитными заболеваниями, по определению ВОЗ, обозначаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. По данным ВОЗ, 30 % населения мира имеют йоддефицитные заболевания, а более 1 млрд. людей проживает в районах с йодным дефицитом, к которым относятся практически вся территория России и континентальной Европы, Центральные районы Африки и Южной Америки. Йод является необходимым компонентом тиреоидных гормонов. В норме в организме содержится до 20—30 мг йода, при этом основное его количество сконцентрировано в щитовидной железе. Для достижения указанного количества в организм должно поступать ежедневно для взрослого человека 150 мкг йода, для беременных и кормящих — 200 мкг. По данным ряда авторов, поступление йода в организм за сутки в России не превышает 40—80 мкг, что примерно в 2—3 раза меньше суточной потребности. Недостаточность поступления йода в организм приводит к развертыванию цепи последовательных приспособительных процессов, направленных на поддержание нормального синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. Но если дефицит этих гормонов сохраняется достаточно долго, то происходит срыв механизмов адаптации с последующим развитием йоддефицитных заболеваний.

Беременность является наиболее мощным фактором, потенцирующим влияние дефицита йода на организм как матери, так и плода. Все перечисленные выше механизмы стимуляции щитовидной железы во время беременности носят физиологический характер, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности. Снижение поступления йода во время беременности (и даже перед ней) приводит к хронической стимуляции железы, относительной гипотироксинемии и формированию зоба как у матери, так и у плода. Очень важно отметить, что термин «относительная гестационная гипотироксинемия» на сегодняшний день не имеет конкретных диагностических критериев. Под относительной гестационной гипотироксинемией подразумевают феномен, при котором уровень свободного Т4 у беременной не достигает должного для этого физиологического состояния, но при этом сохраняется в пределах нормы для здоровых небеременных женщин. Расценить это как признаки легкой гипотироксинемии позволяют следующие факты: во-первых, именно у женщин с низким уровнем тироксина чаще рождаются дети с легкими психомоторными нарушениями; во-вторых, именно у этих женщин имеется высокий индекс осложнений беременности, характерных для гипотиреоидных больных (спонтанные аборты, преждевременные роды, перинатальная смертность, врожденные пороки развития, осложнения в родах). В тех случаях, когда увеличение размеров щитовидной железы не нормализует тиреоидный статус, включается еще один компенсаторный механизм — синтез более активного тироксина, который нормализует уровень ТТГ.

Как уже указывалось, в первой половине беременности уровень свободного Т4 должен увеличиться на 30—50 %. В ситуации, когда женщина проживает в условиях йодного дефицита, ее щитовидная железа еще до беременности функционирует, в той или иной степени затрачивая свои резервные возможности. В результате гиперстимуляция железы не дает должного результата, а приобретает патологическое значение, приводя к формированию у беременной зоба, причем вероятность формирования его коррелирует с выраженностью йодного дефицита. Ряд исследователей показали, что объем щитовидной железы у женщин, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, к концу беременности увеличивается на 20—40 %, у 20 % из них в дальнейшем развивается зоб.

Наиболее явным проявлением йодного дефицита и недостаточного поступления йода в организм является диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб — диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции. Для обозначения зоба, вызванного йодным дефицитом, используется также термин «эндемический зоб». Увеличение щитовидной железы при йодном дефиците является компенсаторной реакцией для обеспечения синтеза достаточного количества тиреоидных гормонов. Вторым наиболее частым проявлением йодного дефицита у взрослых является развитие узлового зоба. Обычно в начале узловой зоб не проявляется изменением функции щитовидной железы. Тем не менее в условиях резкого увеличения поступления йода в организм (например, при приеме некоторых йодсодержащих препаратов) это может привести к развитию йодиндуцированного тиреотоксикоза. Кроме того, в условиях йодного дефицита клетки щитовидной железы могут приобретать частичную или полную автономию от регулирующего влияния ТТГ, что приводит к формированию функциональной автономии в железе, а в дальнейшем к развитию тиреотоксикоза. Обычно автономные узлы в щитовидной железе и йодиндуцированный тиреотоксикоз встречаются у людей в возрасте старше 50—55 лет. При крайней степени йодного дефицита может развиться гипотиреоз, обусловленный выраженной нехваткой в организме тиреоидных гормонов.

Дефицит йода, помимо увеличения щитовидной железы, приводит к ряду других патологических состояний. Спектр йоддефицитных заболеваний широк и зависит от того, в каком периоде жизни имеется воздействие недостатка йода на организм (табл. 17.6). Наличие недостатка йода в период беременности и эмбрионального развития способствует высокой частоте спонтанных абортов, особенно в I триместре, высокой перинатальной и детской смертности, врожденным порокам развития, врожденному гипотиреозу с отставанием физического и умственного развития. В зрелом возрасте дефицит йода обусловливает различной степени увеличение щитовидной железы, снижение физической и умственной работоспособности, симптомы субклинического и клинического гипотиреоза, нарушение менструального цикла и репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности, преждевременные роды). Особенно опасен йодный дефицит во время беременности, когда недостаточное поступление йода в организм усугубляется возрастающими потребностями в нем со стороны щитовидной железы матери и плода. В таких условиях высок риск развития выкидышей, врожденных аномалий плода, а у родившихся детей — гипотиреоза и умственной отсталости.

Дефицит йода обусловливает снижение интеллектуального уровня всей популяции, проживающей в условиях йодной недостаточности. Показатели умственного развития населения в регионах йодной недостаточности на 10—15 % ниже таковых в регионах без дефицита йода. Причиной этого является неблагоприятное воздействие даже умеренного йодного дефицита в период формирования ЦНС.

В эмбриональном периоде развития тиреоидные гормоны обеспечивают процессы нейрогенеза, миграции нейронов, дифференцировку улитки, т. е. формируется слух и те церебральные структуры, которые отвечают за моторные функции человека. В регионах с выраженным дефицитом йода преобладает неврологический кретинизм, характеризующийся, помимо значительного дефекта интеллектуального развития, нейросенсорной (перцептивной) глухотой, немотой и тяжелыми моторными нарушениями.

Таблица 17.6. Спектр йоддефицитной патологии (ВОЗ, 2001)

Период

Патология

 

Внутриутробный период

Аборты

 

Мертворождение

 

Врожденные аномалии

 

Повышение перинатальной

 

смертности

 

Неврологический кретинизм:

 

умственная отсталость

 

глухонемота

 

косоглазие

 

Микседематозный кретинизм

(гипотиреоз, карликовость):

 
 

умственная отсталость

 

низкорослость

 

гипотиреоз

 

Психомоторные нарушения

 

Новорожденные

Неонатальный гипотиреоз

 

Дети и подростки

Нарушение умственного и физического развития

 

Взрослые

Зоб и его осложнения

 

Йодиндуцированный тиреотоксикоз

 

Все возрасты

Зоб

 

Гипотиреоз

 

Нарушение когнитивных функций

 

 

Менее выраженный дефицит гормонов в этом периоде приводит к развитию более легких психомоторных нарушений, тугоухости и дизартрии (неврологический субкретинизм). Легкий дефицит тиреоидных гормонов, не вызывая серьезных ментальных нарушений, все же может помешать реализации генетического уровня интеллектуальных возможностей ребенка.

Диагностика. Недостаточность поступления йода в организм диагностируют с помощью различных методов исследования, среди которых наиболее информативным является определение йодурии. Определение содержания ТТГ и тиреоглобулина в сыворотке крови, а также УЗИ щитовидной железы помогают объективно оценить степень выраженности патологии.

Функциональное состояние щитовидной железы оценивают по уровню свободного Т4, Т3 и ТТГ в сыворотке.

Профилактика йоддефицитных заболеваний во время беременности. Для восполнения дефицита йода используют различные варианты йодной профилактики. Наиболее эффективным методом, рекомендованным ВОЗ, является массовая йодная профилактика, которая заключается в использовании йодированной пищевой соли. Поскольку беременность является периодом наибольшего риска формирования тяжелых йоддефицитных заболеваний, уже на этапе ее планирования женщинам целесообразно назначать индивидуальную йодную профилактику физиологическими дозами йода — 200 мкг в день в виде точно дозированных лекарственных препаратов (йодомарин, йодид 100/200) или минерально-поливитаминных комплексов для беременных. Йодную профилактику целесообразно проводить на протяжении всего периода беременности и грудного вскармливания. Единственным противопоказанием для проведения йодной профилактики является диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса).

Лечение эутиреоидного зоба во время беременности. Наличие у пациентки эутиреоидного зоба не является противопоказанием для планирования беременности. Исключение составляют крайне редкие случаи гигантского зоба с явлениями компрессии. Основным условием для планирования беременности является надежное поддержание эутиреоза, которое при необходимости может быть обеспечено назначением L-тироксина (эутирокс). Лечение узлового зоба вне беременности обычно преследует две цели: уменьшение размеров узла и устранение клинических симптомов при наличии гиперфункции железы. Однако во время беременности нет необходимости добиваться кардинального регресса зоба. Как минимум, это связано с тем, что срок беременности ограничен и за такой короткий промежуток времени существенного уменьшения объема щитовидной железы достичь трудно. Кроме того, даже при достаточном поступлении йода во время беременности отмечается некоторое увеличение объема щитовидной железы. Перед началом лечения пациентам, имеющим узловые образования, превышающие в диаметре 1 см, проводят тонкоигольную аспирационную биопсию узла. Если на основании цитологического исследования установлен диагноз фолликулярной аденомы щитовидной железы или имеется подозрение на злокачественное новообразование — показано оперативное лечение. Консервативное лечение возможно только при обнаружении узлового коллоидного зоба, не превышающего в диаметре 3 см. Чаще всего выявляются именно такие узловые образования. Развитие узлового коллоидного зоба так же, как и диффузного эутиреоидного зоба, во многом связано с хроническим дефицитом йода в организме. Перед началом лечения обязательно проводят предварительное гормональное исследование. Лечение эутиреоидного зоба включает использование трех вариантов терапии.

1. Монотерапия препаратами йода.

2. Монотерапия препаратами L-тироксина.

3. Комбинированная терапия препаратами йода и L-тироксина.

Оптимальным следует признать первый вариант терапии (монотерапия препаратами йода).

Этого бывает достаточно для нормализации гормоногенеза в щитовидной железе. Если женщина получала до беременности комбинированную терапию препаратами йода и L-тироксина, то не стоит ее переводить на монотерапию йодом. При нормальной функции железы и небольшом ее увеличении дополнительное назначение супрессивной терапии L-тироксином (100150 мкг в день) впервые во время беременности не целесообразно, хотя безопасно как для матери, так и для плода. С целью описанной комбинированной терапии удобно использовать препараты, содержащие в составе оба компонента, например йодтирокс, содержащий эутирокс и йод. Если до беременности женщине была назначена монотерапия L-тироксином, то в целях проведения индивидуальной йодной профилактики, целесообразно переводить пациентку на комбинированную терапию с добавлением 200 мкг йода в сутки.

Как уже было отмечено, в условиях йодного дефицита клетки щитовидной железы довольно часто приобретают способность автономно функционировать, т. е. не зависеть от уровня ТТТ. В таком случае назначение препаратов йода может вызвать развитие йодиндуцированного тиреотоксикоза. В связи с этим назначение препаратов йода противопоказано пациенткам с повышенной функцией щитовидной железы, при наличии узлового зоба в сочетании с признаками автономии в узле (повышенное накопление радиоактивного йода при сканировании щитовидной железы до беременности, уменьшенный уровень ТТГ).

Необходимо предупредить пациентку, что терапия эутиреоидного зоба длительна и проводится не менее 6 мес с последующим контрольным обследованием и оценкой функции щитовидной железы.

Планирование беременности у женщин с заболеваниями щитовидной железы

По современным представлениям, подавляющее большинство женщин с патологией щитовидной железы после проведения соответствующего лечения под наблюдением эндокринолога могут планировать беременность, которая при адекватном контроле не будет сопряжена с существенным повышением риска акушерско-гинекологических осложнений и развития патологии у плода.

Беременность без отлагательств могут планировать:

1. Женщины с компенсированным первичным гипотиреозом, развившимся в исходе аутоиммунного тиреоидита или хирургического лечения неопухолевых заболеваний щитовидной железы.

2. Пациентки с различными формами эутиреоидного зоба (узловой, многоузловой, смешанный), когда отсутствуют прямые показания для оперативного лечения (значительный размер узлового зоба, компрессионный синдром).

3. Женщины с носительством антител к щитовидной железе при отсутствии нарушения ее функции.

У всех перечисленных женщин во время беременности необходимо проводить динамическую оценку функцию щитовидной железы, подразумевающую определение уровня ТТГ и свободного Т4 в каждом триместре беременности. Помимо того, беременным с зобом необходимо проводить динамическое ультразвуковое сканирование.

Женщины с некомпенсированным гипотиреозом в исходе аутоиммунного тиреоидита или после оперативного лечения неопухолевой патологии щитовидной железы могут планировать беременность после достижения эутиреоза на фоне заместительной терапии L-тироксином. Если женщина по поводу токсического зоба получала терапию 1311, то при условии поддержания эутиреоза беременность можно планировать примерно через 6—12 мес.

Пациенток с тиреотоксикозом необходимо информировать о необходимости надежной контрацепции до полного излечения заболевания, которое при условии небольших размеров зоба и отсутствии неудачных курсов тиреостатической терапии в прошлом достигается у 30 % пациенток. После достижения стойкой ремиссии беременность может быть разрешена спустя 2 года. Если проводилась терапия радиоактивным йодом — беременность следует отложить на 1 год. При оперативном лечении болезни Грейвса беременность может быть планирована в ближайшие сроки на фоне заместительной гормональной терапии.