Цитата недели: Цель медицины уже не здоровье, а расширение системы здравоохранения. Герхард Кохер

Метеонова - прогноз погоды на 14 дней

Сахарный диабет и беременность

Классификация и патогенез сахарного диабета

Сахарный диабет — это синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, сочетающийся со специфическими микро- и макрососудистыми осложнениями, нейропатией и другими патологическими изменениями в различных органах и тканях.

По этиологической классификации экспертов ВОЗ (1999) различают следующие типы сахарного диабета.

1. Сахарный диабет I типа (деструкция β-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности):

а) аутоиммунный;

б) идиопатический.

2. Сахарный диабет II типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее).

3. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом (синдром Дауна, Клайнфельтера, Шерешевского — Тернера, порфирия, миотоническая дистрофия).

4. Гестационный диабет.

Чаще всего встречаются тип I и тип II, основные различия которых представлены в табл. 17.1.

 Таблица 17.1. Основные различия сахарного диабета I и II типа

Признак I

Диабет типа I

Диабет типа II

Возраст к началу заболевания

Молодой, обычно до 30 лет, пик — пубертат

Старше 40 лет

Начало болезни

Острое

Постепенное (месяцы)

Масса тела

Снижена

Ожирение

Пол

Чаще мужчины

Чаще женщины

Выраженность клинических признаков

Резкая

Умеренная

Течение диабета

Лабильное

Стабильное

Кетоацидоз

Возможен

Не развивается

Уровень кетоновых тел в крови

Часто повышен

В пределах нормы

Анализ мочи

Наличие глюкозы и ацетона

Наличие глюкозы

Сезонность начала заболевания

Осенне-зимний период

Отсутствует

Инсулин и С-пептид плазмы

Инсулинопения и снижение

С-пептида

В норме или гиперинсулинемия

Состояние поджелудочной железы

Уменьшение количества

β-клеток, их дегрануляция, снижение или отсутствие в них инсулина, островок состоит из

α-, D- и РР-клеток

Количество островков и процентное содержание

β-, α-, D-и РР-клеток в пределах возрастной нормы

Антитела к островкам поджелудочной железы

Обнаруживаются в первые недели болезни

Отсутствуют

Лимфоциты и другие клетки воспаления в островке (инсулит)

Присутствуют в первые недели заболевания

»

Генетические маркеры

Сочетание с HLA-DR3, DR4, DQA1, DQB1

Гены системы HLA не отличаются от здоровой популяции

Конкордантность у монозиготных близнецов

Менее 50 %

Более 90 %

Частота диабета у родственников

Меньше 10 %

Более 20 %

Лечение

Диета, инсулин

Диета, пероральные сахароснижающие препараты, реже инсулин

Поздние осложнения

Микроангиопатии

Макроангиопатии

Под влиянием некоторых внешних факторов (вирусы Коксаки, краснухи, эпидемического паротита, нитрозамины, различные экзогенные соединения) Т-лимфоциты приобретают аномальную чувствительность к различным белкам островка поджелудочной железы, выступающим в качестве аутоантигенов. Кроме того, происходит активация иммунокомпетентных клеток, повышается образование различных цитокинов (ИЛ-1, ФНО), простагландинов, оксида азота, совокупное действие которых приводит к деструкции, уменьшению количества β-клеток и развитию аутоиммунного процесса. Таким образом, независимо от инициирующих агентов на последующих этапах в островках наблюдается деструкция и прогрессирующее уменьшение количества β-клеток вплоть до полного их исчезновения и развития абсолютной инсулиновой недостаточности.

Патогенез сахарного диабета I типа можно разделить на шесть стадий, медленно прогрессирующих и переходящих одна в другую.

1. Генетическая предрасположенность, обусловленная наличием определенных гаплотипов HLA-системы I, II и III классов, а также других диабетогенных генов (IDDM 1—24).

2. Инициация иммунных процессов (наличие в сыворотке крови таких лиц только одного вида антител к антигенам островка поджелудочной железы).

3. Стадия активных иммунологических процессов (наличие 3 или 4 типов антител к антигенам островка поджелудочной железы, а также антител к клеткам других эндокринных органов и тканей).

4. Прогрессивное снижение первой фазы секреции инсулина, стимулированной внутривенным введением глюкозы.

5. Клинически явный или манифестный диабет (гипергликемия и другие симптомы диабета возникают при явлениях абсолютной инсулиновой недостаточности, а в поджелудочной железе при этом наблюдается деструкция и гибель 85— 90 % β-клеток, а при определении инсулина и С-пептида в сыворотке крови еще определяется остаточная секреция инсулина).

6. Полная деструкция β-клеток.

Действие генетических факторов в патогенезе сахарного диабета II типа играет более значимую роль, чем при диабете I типа. Однако наличие генетической предрасположенности к развитию сахарного диабета еще не означает 100 % вероятность его развития. Значительную роль играет наличие негенетических внешних факторов. Генетическая предрасположенность важна для нарушения толерантности к глюкозе, тогда как в развитии сахарного диабета ведущая роль принадлежит внешним факторам, на фоне которых и развивается клиника.

Сахарный диабет II типа является гетерогенным и полигенным заболеванием, в патогенезе которого участвуют несколько генетических и внешнесредовых компонентов. Гены, определяющие предрасположенность к сахарному диабету II типа, оперируют уже на эмбриональных стадиях развития поджелудочной железы, а также вовлечены в процессы секреции инсулина и обмена глюкозы в β-клетке, печени и других тканях. Главным механизмом развития сахарного диабета II типа являются развитие инсулиновой резистентности и недостаточность функции β-клеток.

Основной из причин вторичной инсулиновой резистентности является глюкозотоксичность как следствие длительной гипергликемии. Помимо этого, глюкозотоксичность способствует десентизации β-клеток, что проявляется ухудшением их секреторной активности. Свободные жирные кислоты оказывают ингибирующее действие на окисление глюкозы и участвуют в поддержании и усилении состояния инсулинорезистентности. Кроме того, увеличение концентрации в крови ненасыщенных жирных кислот и триглицеридов сочетается с резким увеличением их содержания в островках.

Ингибирующее влияние липидов на функцию β-клеток обозначается как липотоксичность.

При сахарном диабете II типа возможно как снижение количества и аффинности рецепторов к инсулину, так и нарушение инсулинорецепторного взаимодействия, что сопровождается усилением клинических проявлений инсулинорезистентности. Помимо рецепторных, известен целый ряд пострецепторных механизмов, участвующих как в генезе инсулинорезистентности, так и в механизмах развития диабета.

Развитие сахарного диабета II типа можно представить в виде процесса, проходящего следующие фазы.

1. Наличие первичной инсулинорезистентности и других генетически обусловленных нарушений, способствующих снижению биологического действия инсулина.

2. Хорошая адаптация островкового аппарата поджелудочной железы к повышенной потребности в инсулине, что сопровождается гиперплазией β-клеток.

3. Умеренная декомпенсация островкового аппарата, проявляющаяся нарушением гликемии натощак и нарушенной толерантностью к углеводам.

4. Выраженная декомпенсация β-клеток, сопровождающаяся клинической манифестацией сахарного диабета.

5. Декомпенсация, сопровождающаяся структурными изменениями β-клеток и недостаточностью секреции инсулина, что клинически проявляется в виде инсулиноподобного подтипа сахарного диабета II типа.

Помимо сахарного диабета II типа, инсулинорезистентность может сопутствовать и некоторым другим состояниям.

Причины инсулинорезистентности следующие.

Физиологическая:

• пубертатный возраст;

• беременность;

• ночной сон;

• диета, богатая жирами.

Метаболическая:

• диабет II типа;

• декомпенсация диабета I типа;

• диабетический кетоацидоз;

• ожирение;

• выраженная недостаточность питания;

• гиперурикемия;

• избыточный прием алкоголя.

Эндокринная:

• тиротоксикоз;

• гипотиреоз;

• синдром Кушинга;

• акромегалия;

• феохромоцитома.

Неэндокринная:

• эссенциальная гипертензия;

• ХПН;

• ревматоидный артрит;

• сердечная недостаточность;

• травма, ожоги, сепсис;

• хирургические вмешательства;

• раковая кахексия.

Диагностика и клиническая картина сахарного диабета

Нормальным содержанием глюкозы в крови считается уровень до 6,1 ммоль/л; нарушенная гликемия натощак — содержание глюкозы от 6,1 до 7,0 ммоль/л; уровень глюкозы более 7,0 расценивается как предварительный диагноз сахарного диабета, который должен быть подтвержден повторным определением содержания глюкозы в крови.

При выявлении повышенного уровня глюкозы в крови необходимо проводить нагрузочные тесты для выявления степени толерантности к глюкозе. Для этих целей используют пероральный глюкозотолерантный тест, отправными показателями которого являются:

• нормальная толерантность к глюкозе через 2 ч после нагрузки характеризуется уровнем гликемии менее 7,8 ммоль/л;

• о нарушенной толерантности к глюкозе свидетельствует повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой до 7,8 ммоль/л и более, но ниже 11,1 ммоль/л;

• предварительный диагноз сахарного диабета может быть установлен при содержании глюкозы в плазме венозной крови более 11,1 ммоль/л через 2 ч после нагрузки глюкозой.

Таким образом, диагноз сахарного диабета может быть установлен при повышении уровня глюкозы в плазме крови натощак более 7,0 ммоль/л и в капиллярной крови более 6,1 ммоль/л.

В зависимости от уровня глюкозы в крови различают 3 степени тяжести сахарного диабета.

I степень (легкая): гипергликемия натощак менее 7,7 ммоль/л, нет признаков кетоза, нормализация уровня глюкозы в крови может быть достигнута с помощью одной диеты.

II степень (средняя): гипергликемия натощак менее 12,7 ммоль/л, нет признаков кетоза, для нормализации уровня глюкозы в крови необходимо использование инсулина в дозах не превышающих 60 ЕД/сут.

III степень (тяжелая): гипергликемия натощак более 12,7 ммоль/л, выражены кетоацидоз, микроангиопатии, для нормализации уровня глюкозы в крови требуются дозы инсулина, превышающие 60 ЕД/сут.

Сахарный диабет I типа обычно бывает средней и тяжелой формы, а сахарный диабет II типа — легкой или средней тяжести.

На фоне инсулинотерапии критериями компенсации для всех видов диабета являются:

• гликемия натощак менее 5,3 ммоль/л;

• гликемия через 1 ч после еды менее 7,8 ммоль/л;

• гликемия через 2 ч после еды менее 6,7 ммоль/л.

Дополнительным показателем, который может быть использован для диагностики сахарного диабета является уровень гликозилированного (гликированного) гемоглобина. В норме он не превышает 6—7 % от общего количества гемоглобина крови, а при сахарном диабете зачастую превышают 10 %. Гликозилированный гемоглобин позволяет оценить уровень глюкозы в крови на протяжении последних 1,5—2 мес, так как именно этот промежуток времени необходим для гликирования гемоглобина в действующих и образующихся эритроцитах. Однако при беременности этот показатель не является достоверным в связи со снижением уровня глюкозы в крови и уменьшением продолжительности жизни эритроцитов.

Помимо анализа крови, для диагностики сахарного диабета можно использовать исследование мочи. В моче здорового человека глюкоза отсутствует, а глюкозурия появляется только в случае, когда уровень глюкозы в крови превышает 8,8— 9,9 ммоль/л. Однако при беременности возможно появление глюкозурии в результате изменений фильтрационной функции почек. Глюкозурия встречается достаточно часто и при беременности не имеет большого диагностического значения. Кроме глюкозы, в моче может определяться ацетон, что является косвенным признаком декомпенсации сахарного диабета. Параллельное с этим увеличение количества кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты) в крови подтвердит диагноз сахарного диабета.

Одним из тестов адекватности лечения является определение в сыворотке крови больных уровня С-пептида, поскольку этот показатель позволяет оценить количество эндогенного инсулина. Измеряя количество С-пептида, можно установить, в какой мере функция поджелудочной железы подавлена экзогенным инсулином. У больных сахарным диабетом уровень С-пептида до и после нагрузки свидетельствует о степени резистентности или чувствительности к инсулину.

Клиническая картина сахарного диабета проявляется двояко. Это обусловлено острым или хроническим дефицитом инсулина, который в свою очередь может быть абсолютным и относительным. Острый дефицит инсулина вызывает состояние декомпенсации углеводного и других видов обмена, сопровождающейся клинически значительной гипергликемией, глюкозурией, полиурией, полидипсией, похуданием на фоне гиперфагии, кетоацидозом, вплоть до диабетической комы. Хронический дефицит инсулина на фоне субкомпенсированного и периодически компенсированного течения сахарного диабета сопровождается клиническими проявлениями, характеризующимися как «поздний диабетический синдром» (диабетическая ретино-, нейро- и нефропатия), в основе которых лежат диабетическая микроангиопатия и метаболические нарушения, типичные для хронического течения заболевания.

Диабет I типа, как правило, проявляется выраженной клинической симптоматикой, отражающей характерный для него дефицит инсулина в организме. Началу заболевания свойственны метаболические нарушения, вызывающие клинические признаки декомпенсации сахарного диабета (полидипсию, полиурию, похудание, кетоацидоз), развивающиеся в течение нескольких месяцев или дней. Нередко болезнь впервые проявляется диабетической комой или тяжелым ацидозом, однако на фоне адекватной инсулинотерапии в большинстве случаев удается добиться ремиссии заболевания с отменой инсулина на несколько лет. Спустя несколько месяцев, а иногда и 2—3 лет, болезнь возобновляется, и инсулинотерапия становится необходимой на протяжении всей жизни. Такая ситуация в эндокринологии получила название «медовый месяц диабетика». Ее длительность зависит от двух факторов: степени повреждения р-клеток поджелудочной железы и ее способности к регенерации. В зависимости от преобладания одного из этих факторов заболевание может сразу принять характер клинического диабета или произойдет ремиссия. На длительность ремиссии дополнительно влияют такие внешние факторы, как частота и тяжесть сопутствующих вирусных инфекций.

По мере увеличения длительности заболевания (через 10—20 лет) появляются клинические проявления позднего диабетического синдрома в виде ретино- и невропатии, которые прогрессируют медленнее при хорошей компенсации сахарного диабета. Основной причиной летального исхода является почечная недостаточность и значительно реже — осложнения атеросклероза.

 Таблица 17.2. Дифференциальная диагностика ком

Признак

Диабетическая кома

Гипогликемическая кома

Скорость нарастания симптомов

Постепенно, в течение нескольких дней, реже часов

Быстро, в течение нескольких часов

Запах ацетона изо рта

Резкий

Отсутствует

Дыхание

Шумное, Куссмауля

Нормальное

Кожа

Сухая, тургор понижен

Влажная, тургор нормальный

Тонус глазных яблок

Понижен

Нормальный

Мышечный тонус

Снижен

»

Сухожильные рефлексы

Снижены или отсутствуют

Нормальные

Пульс

Частый

Частый, нормальный, замедленный

Артериальное давление

Снижено

Нормальное

Глюкоза в моче

В большом количестве

Отсутствует

Ацетон в моче

То же

»

Глюкоза в крови

Более 19,4 ммоль/л

Менее 2,2 ммоль/л

Уровень кетоновых тел в крови

Повышен

Нормальный

Количество лейкоцитов в крови

Увеличено

Нормальное

Щелочной резерв крови

Снижен

Нормальный

Клиническое течение сахарного диабета II типа характеризуется постепенным началом, без признаков декомпенсации. Больные чаще обращаются к дерматологу, гинекологу, невропатологу по поводу грибковых заболеваний, фурункулеза, эпидермофитии, зуда во влагалище, болей в ногах, пародонтоза, нарушения зрения. Течение сахарного диабета стабильное, без склонности к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям на фоне применения только диеты или в сочетании с сахароснижающими пероральными препаратами.

Сахарный диабет протекает с микроангиопатиями — генерализованным дегенеративным поражением мелких сосудов (капилляров, артериол, венул). После 30—40 лет присоединяется диабетическая макроангиопатия, поражающая сосуды среднего и крупного калибра. Особенно опасна диабетическая ретинопатия, сопровождающаяся прогрессирующим падением остроты зрения, кровоизлиянием в сетчатку и стекловидное тело и угрожающая слепотой. Ретинопатия отмечается у 30—90 % больных.

Диабетическая нефропатия проявляется узелковым интракапиллярным гломерулосклерозом у 10—90 % больных.

Этот синдром характеризуется ретинопатией, артериальной гипертензией, протеинурией, отеками, гиперазотемией. Хроническая почечная недостаточность при диабетической нефропатии развивается раньше, чем при других хронических заболеваниях почек — через 9,5 лет от начала болезни. При сахарном диабете наблюдается ослабление иммунной системы, что проявляется снижением количества и качества Т-лимфоцитов и депрессией фагоцитоза. Все это способствует развитию различной инфекционной патологии, чаще всего локализованной в урогенитальной области (пиелонефрит, цистит).

Опасным осложнением, развивающимся при сахарном диабете, являются коматозные состояния: кетонемическая и гипогликемическая комы. Гиперосмолярная кома развивается у лиц старше 50 лет, поэтому у беременных не встречается. Гипергликемические состояния во время беременности возникают реже, чем до нее, а гипогликемические — значительно чаще (табл. 17.2).

 

Физиологические изменения углеводного обмена при беременности

При физиологической беременности углеводный обмен изменяется в соответствии с большими потребностями плода в энергоматериале, главным образом в глюкозе. Нормальная беременность характеризуется снижением толерантности к глюкозе и чувствительности тканей к инсулину, усиленным распадом инсулина и увеличением концентрации свободных жирных кислот. В результате описанных изменений в крови повышается концентрация инсулина и снижается уровень глюкозы.

Изменения углеводного обмена связаны с контринсулярным влиянием плацентарных гормонов: плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов. Благодаря этому поддерживается необходимый для развития и функционирования фетоплацентарного комплекса уровень глюкозы в крови.

Глюкоза проходит через плаценту путем облегченной диффузии, в то время как для материнского инсулина она непроницаема. В норме уровень глюкозы в плазме у плода примерно на 0,6—1,1 ммоль/л ниже, чем у матери. К 10—12 нед беременности поджелудочная железа плода начинает секретировать собственный инсулин и глюкагон, гипергликемия у матери стимулирует секрецию плодового инсулина.

На протяжении беременности потребность в инсулине значительно меняется. Это происходит в результате усиленного поглощения глюкозы плацентой и торможения гликонеогенеза. В первой половине беременности чувствительность тканей материнского организма к инсулину повышается. Плацентарные гормоны (в частности, плацентарный лактоген) усиливают липолиз, что приводит к повышению глицерина и свободных жирных кислот в плазме. Следствием этого является усиление кетогенеза и развитие гиперкетонемии. Кетоновые тела свободно проходят через плаценту и также используются плодом как источник энергии. При недостатке поступления глюкозы из организма матери, особенно при токсикозе первой половины беременности, даже у здоровой женщины в моче может появиться ацетон.

Во второй половине беременности значительно возрастает количество плацентарных гормонов, которые подавляют утилизацию глюкозы тканями матери. Поэтому у беременных уровень глюкозы после приема пищи выше, чем у небеременных. Плацентарные гормоны способствуют развитию физиологической инсулинорезистентности. Считается, что опосредованное беременностью снижение чувствительности к инсулину благоприятствует росту плода, так как обеспечивает поступление глюкозы в фетоплацентарную систему. Этот процесс называется усиленным анаболизмом. Описанные изменения связаны, во-первых, с увеличением размеров β-клеток поджелудочной железы, соответствующим увеличению срока беременности, во-вторых, при беременности повышается резистентность тканей к инсулину, что является компенсаторным механизмом, обеспечивающим поддержание нормального уровня глюкозы в условиях гиперинсулинизма. Под влиянием гормонов плаценты развивается инсулинорезистентность, клинически проявляющаяся увеличением потребности в инсулине — примерно до 50 % по сравнению с таковой до беременности.

Кроме повышения уровня плацентарных гормонов, включаются и другие диабетогенные факторы, поддерживающие инсулинорезистентность. К ним относятся повышенный уровень пролактина, кортизола и разрушение инсулина плацентарными ферментами. Таким образом, беременность представляет собой физиологический стрессовый тест и сохранение нормальной толерантности к глюкозе возможно при наличии достаточного запаса материнских β-клеток.

 

Течение сахарного диабета при беременности

Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Можно выделить 3 стадии этих изменений.

1. В I триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину, что может привести к развитию гипогликемии. Поэтому доза инсулина должна быть уменьшена на 1/3.

2. С 13 нед беременности наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, что может привести к кетоацидозу и прекоме. Дозу инсулина необходимо увеличить, поскольку потребность в нем возрастает вследствие контринсулярного влияния плацентарных гормонов. С 32 нед беременности и до родов возможно улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20—30 %. Улучшение состояния связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту из материнской крови.

3. В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии как следствия проделанной физической работы, утомления женщины. После родов глюкоза крови быстро снижается и затем постепенно повышается. Максимум снижения уровня ее и в связи с этим дозы инсулина приходится на 2—3-й день, затем дозу инсулина увеличивают, и к 7— 10-му дню послеродового периода она достигает той, что была до беременности.

В доинсулиновую эру роды у женщин с сахарным диабетом были редкостью, беременность наступала только у 5 % и угрожала их жизни, неонатальная смертность достигала 60 %. Лечение инсулином позволило подавляющему большинству больных диабетом женщин иметь детей, смерть женщин стала редкостью (1—2 %). Однако перинатальная смертность остается достаточно высокой, достигая 20—30 %, но при рациональной тактике лечения и ведения беременности она может быть сокращена до 2—3 %. Распространенность сахарного диабета среди беременных составляет 0,5 %, причем это число ежегодно увеличивается в связи с аналогичной тенденцией, наблюдаемой в популяции.

Течение беременности при сахарном диабете сопровождается рядом особенностей, которые чаще всего являются следствием сосудистых осложнений у матери и зависят от формы заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена.

В результате склеротических и трофических изменений в артериолах и венулах матки не происходит полноценной гестационной перестройки эндо- и миометральных сегментов маточных артерий. Отсутствуют условия для реализации первой и второй волн инвазии цитотрофобласта, что создает предпосылки для развития первичной фетоплацентарной недостаточности и гестоза.

Гестоз развивается у 30—79 % женщин и проявляется преимущественно гипертензией и отеками, но нередки и тяжелые формы вплоть до эклампсии. При сочетании гестоза и диабетической нефропатии опасность для жизни матери резко возрастает, так как может развиться уремия. Частота мертворождения при гестозе составляет 18—46 %. Для развития тяжелых форм гестоза неблагоприятными прогностическими признаками являются:

• длительность заболевания более 10 лет;

• лабильное течение сахарного диабета до наступления данной беременности;

• наличие диабетической ангиоретинопатии и полиневропатии;

• инфекции мочевыводящих путей на фоне беременности.

В результате недостаточного уровня инсулина в крови происходит снижение синтетических функций организма и уменьшается продукция плазменных факторов свертывания крови, гепарина и как следствие — активности антитромбина III, что нарушает баланс между тромбообразованием и активностью антитромботических субстанций. В результате этот процесс проявляется в повышении коагуляционного потенциала, развитии ДВС-синдрома, что приводит к тромботическим осложнениям, развитию и/или усугублению ФПН и прерыванию беременности.

При сахарном диабете повышается риск самопроизвольного выкидыша, многоводия, пороков развития плода, ЗВУР плода, макросомии и смерти плода. Степень риска осложнений в значительной степени зависит от поддержания нормального уровня глюкозы плазмы у матери во время беременности.

Пороки развития — самая частая причина смерти новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом. Чаще поражаются ЦНС, сердце, кости, желудочно-кишечный тракт и мочевые пути. Причиной пороков является гипоксическое повреждение тканей желточного мешка в течение первых 4—6 нед беременности, обусловленное гипергликемией. Наиболее высок риск повреждения нервной трубки (в 9 раз выше, чем при нормальной беременности) и сердца (в 5 раз чаще). Несовместимые с жизнью пороки развития встречаются в 2,6 % случаев. Врожденные пороки развития наблюдаются в 2—4 раза чаще, чем при нормальной беременности, а пороки, несовместимые с жизнью, составляют 40 % причин перинатальной смерти. Факторами риска их возникновения при сахарном диабете I типа являются плохой контроль диабета до зачатия, длительность болезни свыше 10 лет и диабетическая патология сосудов. Самопроизвольное прерывание беременности при этом происходит у 15—31 % женщин в 20—27 нед беременности и раньше. Риск самопроизвольного прерывания выше, если количество гликозилированного гемоглобина в первые 3 мес беременности превышает 12 %, а количество глюкозы в крови натощак превышает 6,7 ммоль/л.

В III триместре беременности возможно развитие задержки внутриутробного развития, макросомии и смерти плода, что непосредственно связано с гипоксией и ацидозом вследствие гипергликемии и фетоплацентарной недостаточности. Патогенез макросомии до конца неясен. Вероятно, она обусловлена избыточным отложением жира в подкожной жировой клетчатке и увеличением размеров печени плода вследствие гипергликемии. Размеры головки и головного мозга плода остаются в пределах нормы. При макросомии затрудняется прохождение массивного плечевого пояса плода по родовым путям, что может привести к родовой травме и даже смерти плода.

Задержка внутриутробного развития наблюдается реже, чем смерть плода и макросомия. В основе патогенеза ЗВУР лежит плацентарная недостаточность, развивающаяся на фоне диабетической микроангиопатии.

Еще одним частым осложнением беременности, развивающимся на фоне сахарного диабета, является многоводие, которое диагностируется у 20—60 % женщин. В патогенезе многоводия играют роль полиурия плода и реакция его амниона в ответ на повышенное содержание глюкозы в околоплодных водах. Кроме того, снижается гормонпродуцирующая функция плаценты, уменьшается маточно-плацентарное кровообращение, что приводит к ухудшению состояния плода, снижению его жизнедеятельности, развитию дистресс-синдрома, диабетической фетопатии, множественным порокам развития плода и его внутриутробной смерти. При многоводии обычно на 36—38-й неделе беременности у 29 % пациенток отмечается внутриутробная смерть плода, которую связывают с нарастающей аноксией, обусловленной ишемией плаценты в результате механического давления околоплодных вод.

На фоне сахарного диабета происходят значительные изменения местного и общего иммунитета, что наряду с глюкозурией способствует развитию инфекций мочевыводящих путей у 16 % беременных. Бессимптомная бактериурия у пациенток с сахарным диабетом встречается в 2— 3 раза чаще, чем в популяции, а клинически выраженный пиелонефрит диагностируется у 6 %.

При нарушении механизмов компенсации углеводного обмена во время беременности у 12 % женщин возможно развитие гестационного сахарного диабета. Этот тип сахарного диабета встречается у 50—90 % беременных с эндокринной патологией, а у 25—50 % женщин с гестационным сахарным диабетом со временем развивается истинный сахарный диабет II типа.

Гестационный сахарный диабет — это нарушение толерантности к углеводам различной степени тяжести с началом и первым проявлением во время беременности. Заболевание нередко протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторном исследовании, чаще после 24—26 нед беременности, когда наиболее выражена инсулинорезистентность. Гипергликемия, выявленная в I триместре беременности, чаще всего свидетельствует о манифестировании истинного сахарного диабета, начавшегося до беременности.

В группу риска по развитию гестационного диабета входят женщины:

• с отягощенной по сахарному диабету наследственностью;

• с наличием гестационного сахарного диабета в анамнезе;

• с глюкозурией или клиническими симптомами сахарного диабета во время предыдущей или данной беременности;

• с уровнем глюкозы в капиллярной крови натощак выше 5,5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7,8 ммоль/л;

• с ожирением;

• если масса тела предыдущего ребенка при рождении более 4000 г;

• с привычным невынашиванием в анамнезе, необъяснимой смертью плода или врожденными аномалиями его развития;

• с многоводием и/или макросомией плода;

• с возрастом более 35 лет;

• с артериальной гипертензией;

• с тяжелыми формами гестоза в анамнезе;

• с рецидивирующим кольпитом.

Предполагается, что при ожирении уменьшается число рецепторов к инсулину на поверхности эффекторных клеток, что и приводит к снижению связывания и уменьшению эффекта этого гормона. Следовательно, при беременности у лиц с повышенной массой тела действие плацентарных гормонов может привести к усилению инсулинорезистентности и в результате к развитию гестационного сахарного диабета.

На фоне сахарного диабета, прежде всего со II триместра беременности, выявляются особенности в развитии и росте плода, которые к 24— 26-й неделе четко разделяются на 3 типичные картины. Первая характеризуется задержкой внутриутробного развития плода и заканчивается рождением к сроку гестации маловесного ребенка с нечетко выраженными признаками диабетической фетопатии. Вторая клиническая картина развивается с 26—28-й недели и не отличается от популяционной нормы. Беременность заканчивается рождением детей средних размеров без выраженных признаков диабетической фетопатии. Третья, начиная с 26 нед беременности, характеризуется значительным превышением популяционных норм и заканчивается рождением детей с макросомией и выраженными признаками диабетической фетопатии.

В итоге плод при сахарном диабете нормально не развивается. В основном у него поражается ЦНС, которая отстает в развитии. Увеличение живота у плода происходит за счет увеличения печени, в которой осуществляются сложные процессы метаболизма, развиваются экстрамедуллярные очаги кроветворения и отек. Из-за повышенной гидрофильное™ тканей наблюдается отечность передней брюшной стенки и конечностей. Имеются изменения сердечной деятельности, о которых свидетельствуют нарушения роста груди за счет кардиомегалии. Плод растет неравномерно, его рост то замедляется, то ускоряется, что обусловлено периодами гипер- и гипогликемии у матери и связанными с этим изменениями гормонального профиля.

Перинатальная смертность при сахарном диабете I типа составляет 202 ‰, II типа — 47 ‰, гестационного диабета — 95 ‰. Причинами повышенной заболеваемости плода являются макросомия, гипогликемия, врожденные пороки сердца, синдром дыхательных расстройств, тяжелая степень гипербилирубинемии, гипокальциемия, полицитемия. Важнейшая причина смерти плода — синдром дыхательной недостаточности, так как на фоне гиперинсулинемии нарушается синтез сурфактанта в легочной ткани.

Рождение здорового ребенка в значительной степени зависит от правильного функционирования механизмов, которые своевременно запускают родовую деятельность, а затем обеспечивают самопроизвольное родоразрешение. Тяжелое течение и поздние осложнения сахарного диабета, многоводие, гестоз и урогенитальные инфекции являются основными причинами преждевременных родов у беременных с сахарным диабетом. Их частота зависит от типа сахарного диабета и составляет от 25 до 60 %. Частота преждевременных родов у пациенток с сахарным диабетом I типа составляет 60 %, своевременная самопроизвольная родовая деятельность развивается только у 23 % женщин. Примерно в 20 % случаев роды проводят оперативно в связи с острым развитием многоводия и критическим состоянием плода.

Наиболее частое осложнение в родах у пациенток с сахарным диабетом — дородовое излитие околоплодных вод, частота которого достигает 40 %, что в большинстве случаев вызвано наличием урогенитальной инфекции и изменениями в околоплодных оболочках. В результате выраженных метаболических расстройств, тканевой гипоксии и патологии функционирования нервной системы в 30 % случаев развивается слабость родовой деятельности.

Крупные размеры, нарушение пропорции между головкой и шириной плечиков плода, а также присоединяющаяся слабость потуг создают трудности в выведении плечевого пояса и способствуют развитию дистоции плечиков плода в 13 % случаев.

 

Таблица 17.3. Частота фенотипических признаков диабетической фетопатии

Признак

Частота, %

Избыточная масса

22

Одутловатость

26

Лунообразное лицо

59

Короткая шея

41

Заплывшие глаза

21

Общая пастозность

83

Выраженный плечевой пояс

19

Гипертрихоз

27

Кардиомиопатия

32

Гепатомегалия

66

Спленомегалия

15

Нависающий лоб

3

Длинное туловище

14

Короткие конечности

25

 

Новорожденные от матерей с сахарным диабетом, несмотря на большую массу тела, рассматриваются как недоношенные и нуждающиеся в специальном уходе. В первые часы жизни внимание должно быть обращено на выявление и борьбу с респираторными расстройствами, гипогликемией, ацидозом и поражением ЦНС. Риск макросомии у плода значительнее при концентрации глюкозы в крови беременной выше 7,2 ммоль/л. Другая крайность — гипотрофия плода — встречается при сахарном диабете I типа в 20 % случаев.

Основная ее причина — это васкулопатии и гестоз, но и маловесные дети и новорожденные с макросомией имеют те или иные признаки диабетической фетопатии.

Диабетическая фетопатия — это заболевание, которое проявляется комплексом фенотипических признаков, развившимся внутриутробно у плода в процессе гестации. Есть основания полагать, что эти изменения возникают с начальных сроков беременности, когда происходит закладка органов и систем, под влиянием гормональной стимуляции (недостаток инсулина, повышенная функция надпочечников, изменения функции щитовидной железы) и метаболизма (гипергликемия, гипопротеинемия).

К фенотипическим относятся по крайней мере 14 признаков диабетической фетопатии, которые встречаются с разной частотой и в различных сочетаниях (табл. 17.3).

Наиболее часто встречаются такие признаки, как пастозность мягких тканей, гепатомегалия, лунообразное лицо, короткая шея, избыточная масса тела. Дети у женщин с сахарным диабетом рождаются крупными за счет избыточного отложения жировой ткани (масса более 4500 г, рост 55—60 см). Причем, чем тяжелее состояние детей при рождении и в последующие дни, тем более выражены признаки диабетической фетопатии.

У маловесных детей с синдромом задержки внутриутробного развития и микросомией преобладают общая пастозность, гепатомегалия, короткая шея и гипертрихоз. При этом гипертрофия одних органов (сердца, надпочечников, печени, почек) может сочетаться с уменьшением массы других (мозг и вилочковая железа).

У 50 % новорожденных от матерей с сахарным диабетом в раннем неонатальном периоде отмечается синдром дисглюкоземии. Проявления этого синдрома в виде гипо- и гипергликемии зависят от тяжести и степени компенсации основного заболевания матери, наличия осложнений беременности (гестоз) и родов (травмы), характера нарушений адаптации новорожденных в раннем постнатальном периоде.

Дети с диабетической фетопатией значительно хуже адаптируются в раннем неонатальном периоде, что выражается развитием конъюгационной желтухи, токсической эритемы, значительной потерей массы тела и медленным ее восстановлением.

Таким образом, описанные выше осложнения беременности определяют целесообразность своевременного выявления, коррекции сахарного диабета и планирования беременности с целью снижения материнской и младенческой заболеваемости и смертности.

 

Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом

Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом является обязательным и необходимым условием для рождения здорового ребенка. В связи с этим необходимо придерживаться следующих постулатов.

1. До достижения стабильной ремиссии сахарного диабета следует воздержаться от беременности. Сахарный диабет считают компенсированным, если уровень гликозилированного гемоглобина находится в пределах нормы (до 6—7 %), а уровень глюкозы плазмы натощак составляет 3,3—5,0 ммоль/л, через 1 ч после приема пищи — не выше 7,8 ммоль/л, а через 2 ч после приема пищи — не выше 6,7 ммоль/л.

2. Поскольку пероральные сахаропонижающие средства могут оказывать тератогенное действие, их заменяют на инсулин, причем переход на инсулинотерапию лучше провести до наступления беременности.

3. Женщины с сахарным диабетом должны придерживаться индивидуально разработанной диеты, полностью покрывающей потребности матери и плода.

4. Учитывая полигиповитаминоз, развивающийся на фоне сахарного диабета, женщины

должны получать в достаточном количестве витамины и микроэлементы.

5. При сборе анамнеза и проведении инструментального исследования необходимо обращать особое внимание на проявление диабетической микроангиопатии (артериальная гипертензия, диабетической невро- и ретинопатии).

6. Противопоказанием для планирования беременности является (приказ МЗ РФ № 302 от 28.12.93 г.):

• диабет у обоих супругов;

• наличие инсулинорезистентности и лабильных форм сахарного диабета;

• сочетание сахарного диабета и активной формы туберкулеза;

• сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери в анамнезе, смерть или рождение детей с аномалиями развития при условии хорошо компенсированного во время беременности сахарного диабета;

• прогрессирующие сосудистые осложнения сахарного диабета (свежие кровоизлияния в сетчатку глаза, диабетическая нефропатия с проявлениями почечной недостаточности и артериальной гипертензии).

7. В случае наступления незапланированной беременности у женщин с сахарным диабетом не рекомендуется ее пролонгировать, если:

• возраст больше 38 лет;

• уровень гликозилированного гемоглобина в ранний период беременности более 12 %;

• кетоацидоз развивается на ранних сроках беременности.

 

17.1.7. Ведение беременных с сахарным диабетом

 

Общие рекомендации. Прежде всего необходимо совместное ведение беременной акушером-гинекологом и эндокринологом, обучение ее самостоятельному контролю уровня глюкозы в крови и подбору дозы инсулина. Женщина должна соблюдать режим физической активности и избегать физических и эмоциональных перегрузок. Умеренная ежедневная нагрузка способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине, в то время как резкие изменения физической активности могут привести к декомпенсации сахарного диабета.

В первой половине беременности больная должна посещать врача женской консультации и эндокринолога 1 раз в 2 недели, во второй половине—еженедельно. УЗИ проводят в сроки 15— 20 нед (для исключения грубых пороков развития), 20—23 нед (для исключения пороков сердца), 28— 32 нед (для раннего выявления макросомии, ЗВУР плода, оценки объема околоплодных вод) и перед родами — для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов.

На сроке 15—20 нед определяют уровень АФП в сыворотке. Периодически определяют уровень гликозилированного гемоглобина, а в IIIтриместре беременности повторно проводят офтальмоскопию для решения вопроса о возможности физиологического ведения родов.

При сахарном диабете необходимо придерживаться специально разработанной диеты. Калорийность суточного рациона определяют из расчета 30—35 ккал/кг идеальной массы тела. В среднем она составляет 1800—2400 ккал; 40—45 % калорийности рациона должно приходиться на углеводы, 20—30 % —на белки и 30 % — на жиры. Необходимо исключить легкоусвояемые углеводы. Пищу принимают 5—6 раз в день с интервалами 2—3 ч (завтрак, обед, ужин и 2—3 дополнительных приема пищи между ними). При этом больные с сахарным диабетом II типа должны строго придерживаться низкокалорийной диеты и стараться, чтобы прибавка массы тела не превышала 10 кг, а при наличии ожирения — 7 кг.

Гестационный сахарный диабет. Единственным надежным методом диагностики гестационного сахарного диабета является часовой пероральный глюкозотолерантный тест с 50 г глюкозы, который необходимо проводить всем женщинам в 24—28 нед беременности. При наличии факторов риска по развитию диабета тест проводят при первом посещении врача, а далее повторяют в 24—28 нед.

Часовой пероральный глюкозотолерантный тест заключается в определении уровня глюкозы плазмы через 1 ч после приема 50 г глюкозы внутрь. Тест можно проводить натощак. При уровне глюкозы плазмы ниже 7,8 ммоль/л обследование и лечение не требуются. При уровне глюкозы от 7,8 до 10,6 ммоль/л показано проведение трехчасового теста со 100 г глюкозы. При уровне глюкозы плазмы выше 10,6 ммоль/л устанавливают предварительный диагноз диабета беременных.

При отклонении от нормы результатов одночасового теста с 50 г глюкозы проводят трехчасовой тест со 100 г глюкозы. Отклонение от нормы двух или трех показателей трехчасового теста свидетельствует о диабете беременных (табл. 17.4). При сахарном диабете II типа уровень глюкозы натощак обычно в норме, а при сахарном диабете I типа — повышен.

 

Таблица 17.4. Результаты трехчасового перорального глюкозотолерантного теста при диабете беременных (моль/л)

Материал для исследования

Натощак

Через 1 ч после приема глюкозы

Через 2 ч после приема глюкозы

Через 3 ч после приема глюкозы

Плазма

5,8

10,6

9,2

8,1

Цельная кровь

5,0

9,2

8,1

6,9

 

Если результаты трехчасового теста в норме, повторное исследование показано на сроке 32— 34 нед при наличии одного из следующих факторов риска:

• диабет беременных в анамнезе;

• ожирение беременной;

• возраст беременной старше 35 лет;

• прием лекарственных средств, вызывающих гипергликемию;

• многоводие или макросомия плода.

При наличии факторов риска диабета беременных и отрицательном результате теста на сроке беременности менее 30 нед его повторяют каждые 4 нед.

Пациенткам с диагностированным гестационным сахарным диабетом в течение 2 нед проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 ч после приема пищи. В случае нормы — уровень глюкозы продолжают определять каждые 2 нед. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию.

Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течение 6 нед должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.

Пациентки с результатами теста, типичным для сахарного диабета, переводятся под наблюдение эндокринолога. Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок. В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28-й неделе беременности.

Сахарный диабет Iи IIтипа. Алгоритм профилактики фетопатий и перинатальной смертности у беременных с сахарным диабетом следующий.

1. Все женщины с прегестационным сахарным диабетом, планирующие беременность, за 5— 6 мес до зачатия должны быть направлены к эндокринологу для уточнения степени компенсации сахарного диабета, уточнения наличия и выраженности поздних осложнений диабета, проведения обучения методам самоконтроля в Школе диабета и для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

2. При диагностировании беременности женщина должна быть неоднократно госпитализирована.

Первая госпитализация — на ранних стадиях беременности (желательно в 4—6 нед беременности). Цель госпитализации:

• полное клиническое обследование;

• коррекция доз инсулина, выбор тактики лечения;

• обучение женщины в Школе диабета;

• уточнение наличия и выраженности поздних осложнений диабета;

• решение вопроса о возможности вынашивания беременности;

• выявление и лечение акушерской патологии, исследования состояния фетоплацентарного комплекса;

• консультация генетика.

Вторая госпитализация — в 12—14 нед, когда понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний.

Третья госпитализация — на 23—24-й неделе беременности. Цель госпитализации:

• коррекция доз инсулина;

• контроль течения диабетических микроангиопатий;

• выявление и лечение появившихся осложнений беременности (угрожающее прерывание беременности, многоводие, урогенитальные инфекции) и сопутствующей патологии;

• оценка состояния фетоплацентарного комплекса;

• проведение курса профилактической терапии.

Четвертая госпитализация — на 30—32-й неделе беременности с целью:

• коррекции инсулинотерапии;

• контроль за течением осложнений диабета;

• оценки состояния фетоплацентарного комплекса с помощью функциональных методов исследования: фето- и плацентометрии, допплерографии, КТГ;

• оценки гормонального, иммунологического и гемостазиологического статуса;

• проведения профилактики развития болезни гиалиновых мембран легких плода;

• подготовки к родоразрешению;

• выбора срока и метода родоразрешения.

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений. При планировании родов у больных с сахарным диабетом I типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (ФПН, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37— 38 нед. Учитывая возможность макросомии, если в 38 нед беременности масса плода превышала 3900 г, следует индуцировать роды. При массе плода 2500—3800 г беременность пролонгируют.

Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 ч), тщательным обезболиванием, терапией ФПН и адекватной инсулинотерапией.

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимо проводить тщательную подготовку родовых путей. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжают вести через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.

Для предупреждения вторичной слабости родовых сил, слабости потуг и для обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода при раскрытии шейки матки 7—8 см необходимо начать внутривенное ведение окситоцина. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1— 2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.

Роды обязательно нужно вести под КТГ-контролем. В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении (акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией). При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды также необходимо закончить оперативно. До настоящего времени абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при сахарном диабете не существует. Тем не менее можно выделить следующие показания (кроме общепринятых в акушерстве):

• выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности;

• тазовое предлежание плода;

• наличие крупного плода;

• прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 нед.

Хорошая компенсация диабета позволяет предотвратить развитие осложнений как у матери, так и у плода. Поддержание уровня глюкозы обеспечивается благодаря применению человеческого инсулина. Цель инсулинотерапии — максимально приблизить обмен глюкозы к нормальному, не допуская гипергликемии, кетоацидоза и тяжелой гипогликемии. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности. Начальная доза инсулина в I триместре беременности должна быть равна 0,6 ЕД/кг, во II триместре — 0,7 ЕД/кг и в III триместре — 0,8 ЕД/кг. Для беременных с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 — наинсулин средней длительности действия.

Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6—8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень также 5 % раствором глюкозы внутривенно для предотвращения гипогликемии. В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющей 1/4 суточной дозы, и далее под контролем гликемии производят внутривенно введение инсулина в дозе 2—3 ЕД/ч вместе с 100—150 мл 5 % раствора глюкозы. При оперативном родоразрешении накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят; при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином короткого действия. На 4—5-е сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2—3 раза.