Цитата недели: Цель медицины уже не здоровье, а расширение системы здравоохранения. Герхард Кохер

Метеонова - прогноз погоды на 14 дней

Холера

Холера (Cholera) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся эпидемическим распространением в лет­не-осенний период и развитием в тяжелых случаях обильного поноса с быстрой потерей жидкости и солей, ведущих к обез­воживанию организма.

Холера является особо опасной, до сих пор мало управ­ляемой инфекцией, что связано с отсутствием полного пред­ставления о пато-, морфо- и иммуногенезе заболевания, так как нет адекватных человеку моделей.

По данным ВОЗ, за 1999-2000 гг. в мире было зарегист­рировано полмиллиона случаев холеры, от нее погибло 20 ты­сяч человек. Холера характерна для Южной и Юго-Восточ­ной Азии (Индия, Индонезия, Таиланд и др.). В 70-е годы началась седьмая пандемия холеры, она вышла из азиатского региона и приобрела массовое распространение.

Исторические сведения. Слово «холера» означает желче-течение. Это название было дано еще Гиппократом, считав­шим, что в основе болезни лежит усиленное истечение желчи. Имеется и другое определение. В переводе на русский язык греческое слово «холера» переводится как «желоб». Жидкость из организма человека истекает, как по желобу. Местом появ­ления холеры считается Индия, а дельта рек Ганга и Брахма-путры на Индостанском полуострове называется ее класси­ческим очагом, «колыбелью», где она известна с древнейших времен. До 1817 г. она была эндемической болезнью для стран Юго-Восточной Азии (в районах Ганга и Брахмапутры). С 1817-го по 1926 г. наблюдался выход холеры за преде­лы эндемических очагов шесть раз, пандемия холеры охваты­вала многие континенты. Распространялась она по путям передвижения людей, особенно паломников. Эти эпидемии

холеры носили катастрофический характер, гибли миллионы людей в различных странах. Холера при всех шести пандеми­ях заносилась в основном из Индии. При каждой пандемии в Россию она проникала через Афганистан на территорию Средней Азии или через Иран в Закавказье, затем распрост­ранялась по Волжскому водному пути и Черноморскому по­бережью, продвигалась сухопутным путем с востока на запад, захватывая многие губернии России. Во время шестой панде­мии холера проникла в Россию из Китая и Японии, охватив северные районы. За столетие в России холерой переболело почти 5,5 млн. человек и погибло около половины больных.

Флорентийский исследователь Ф. Пачини (1853-l 856), Э. Недзвецкий в России (1872-l 874) и Р. Кох в Египте (1883-1885) описали возбудителя холеры - классического холерного вибриона и обосновали водный путь распространения инфек­ции. В 1906 г. Ф. Готшлихт на карантинной станции Эль-Тор (на Синае) выделил еще один биовар вибрионов - вибрион Эль-Тор, признанный ВОЗ в 1962 г. возбудителем холеры. В этот же период были разработаны Международные конвен­ции и правила по борьбе с распространением инфекции.

На протяжении 1926-l 960 гг. холера вновь наблюдалась преимущественно в эндемичных районах Юго-Восточной Азии.

С 1961 г. развилась седьмая пандемия холеры, начавшаяся на о. Сулавеси (Индонезия). Особенностями настоящей панде­мии холеры явились семена возбудителя с преобладанием виб­риона Эль-Тор, относительно доброкачественное течение бо­лезни с большой частотой вибриононосительства (соотноше­ние больных и вибриононосителей 1 : 25-100, против 1 : 25 при классической холере), быстрое распространение болезни по всем континентам (кроме Антарктиды), значительная продол­жительность периода повышенной заболеваемости. В настоя­щее время заболевания холерой регистрируются более чем в 40 странах мира, преимущественно в зоне с теплым климатом. В 1970 г. вспышки холеры регистрировались в СССР (Астраханс­кая область, Причерноморье и другие районы), спорадические случаи болезни наблюдаются в России и в настоящее время.

Этиология и патогенез

Возбудитель - Vibrio cholerae - представлен двумя биоварами - V cholerae biovar cholera (классический) и V.cholerae biovar El Tor, сходными по морфологическим и тинкториальным свойствам.

Холерные вибрионы имеют вид небольших изогнутых палочек (рис. Ю) с полярно расположенным жгутиком (иног­да с двумя жгутиками), обеспечивающим высокую подвиж­ность возбудителей, что используется для их идентификации Спор и капсул не образуют, грамотрицательные, хорошо окра­шиваются анилиновыми красителями. Вибрионы долго выживают в открытых водоемах, в ко­торые стекают канализационные воды и когда вода прогрева­ется более 17 °С. Устойчивы к низким температурам, могут перезимовать в замерзших водоисточниках. На пищевых про­дуктах вибрионы выживают 2-5 дней, на помидорах и арбу­зах при солнечном свете - 8 ч. Быстро погибают под воздей­ствием различных дезинфицирующих средств, моментально гибнут при кипячении Очень чувствительны к кислотам, что используется при обеззараживании питьевой воды.

У холерного вибриона обнаружен ряд токсичных суб­станций: термостабильный - липопротеиновый комплекс, свя­занный с клеточной мембраной, имеющий свойства эндоток­сина и обладающий иммуногенным действием; термолабиль­ный экзотоксин (энтеротоксин, или холероген), состоящий из

двух пептидных фрагментов, определяющий возникновение основных проявлений холеры - деминерализации и дегидра­тации, и так называемый фактор проницаемости, включаю­щий нейраминидазу, взаимодействующую с GMI-ганглиози-дами энтероцитов, липазу, протеазы и другие ферменты.

Выделяют термолабильный Н-антиген (жгутиковый), одинаковый у различных сероваров вибрионов, а также тер­мостабильный 0-антиген (соматический), в зависимости от структуры которого различают 60 серогрупп микроорганиз­мов. Возбудители холеры принадлежат серогруппе 01, пред­ставители других серогрупп могут быть возбудителями гаст­роэнтеритов. Внутри 01 "подгруппы различают А -, В-, С-типы 0-антигена, по комбинации которых выделяют три серовара: Ogawa (АВ), Inaba (АС) и Hikojima (ABC).

Сходные с холерой заболевания могут вызываться и виб­рионами, неагглютинирующимися 0-сывороткой, - так назы­ваемыми НАГ-вибрионами.

Американским ученым из Института генетических ис­следований в 2000 г. удалось полностью расшифровать гене­тическую структуру холерного вибриона, следовательно, представилась возможность удалить из вибриона опасные гены, а оставшийся безопасный для человека микроб ис­пользовать для вакцинации.

Эпидемиология. Холера - антропонозная кишечная ин­фекция с фекально-оральным механизмом передачи. Источ­ником холерных вибрионов является только человек, больной или вибриононоситель, приехавший из неблагополучного по холере региона. Профессор Rita Colwell (2000), директор Аме­риканского научного национального фонда, впервые предпо­ложила, что в период между эпидемиями холерная бактерия может жить и развиваться в морской воде. Геном холеры состоит из 3900 генов. В этот список входит ген, который ответственен за выработку определенного фермента, который разрушает поверхностный зоопланктон. R. Colwell считает, что именно морской планктон является природной средой для вибриона холеры, а вовсе не человеческий организм.

Холера распространяется с большей легкостью, чем дру­гие кишечные инфекции. Наиболее интенсивным источником возбудителей являются больные с явно выраженной клини­ческой картиной холеры, которые в первые 4-5 дней болезни выделяют во внешнюю среду в сутки до 10-20 л испражнений,

содержащих в 1 мл lO'-IO9 вибрионов. Больные легкой и стертой формами холеры выделяют небольшое количество испражнений, но остаются в коллективе, что делает их эпиде­мически опасными.

Реконвалесценты- вибриононосители выделяют возбуди­телей в среднем в течение 2-4 недель, транзиторные носители - 9-14 дней. Интенсивность выделения вибрионов у них мень­ше lО*104 вибрионов в l r фекалий.

Эпидемии обычно связаны с употреблением загрязнен­ной воды, но в быту распространению болезни способствует прямое загрязнение пищи инфицированным калом и рвотны­ми массами, причем при холере они не имеют запаха и окрас­ки, в результате чего у окружающих исчезает естественное стремление быстро очистить загрязненные предметы. Доказа­но заражение через рыбу, раков, выловленных в загрязненных водоемах и не подвергшихся должной термической обработ­ке, так как в них вибрионы способны длительное время не только сохраняться, но и размножаться.

Характерна высокая восприимчивость людей к холере, заражению способствует сниженная кислотность желудочно­го содержимого, что происходит при обильном питье.

Заболеть холерой человек может в любом возрасте и в любое время года. Особенно подвержены заболеванию лица, отягощенные другими, прежде всего хроническими, болезня­ми, люди пожилого возраста, легко заражаются и заболевают лица, страдающие алкоголизмом. Подъем заболеваемости хо­лерой, как и другими кишечными инфекциями, - летом и в начале осени. Употребление загрязненных овощей, фруктов, появление мух, использование инфицированной воды способ­ствуют распространению болезни.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Воротами инфекции является пищеварительный тракт. Попав в желу­док, холерные вибрионы часто погибают вследствие наличия там соляной кислоты. Заболевание развивается в случаях, когда вибрионы преодолевают желудок и достигают тонкой кишки.

Хорошо известны явления конкуренции патогенных мик­робов кишечной группы за экологические ниши с представи­телями аутофлоры. В кишечнике имеется целый ряд неспеци­фических барьеров на пути холерного вибриона, как и других представителей энтеропатогенов. При этом важная роль при-

надлежит микрофлоре тонкого кишечника, которая находит­ся в тесной морфологической, экологической и функциональ­ной связи с эпителием кишечного тракта. Как показали опы­ты на мышах, гнотобиотических или лишенных патогенной микрофлоры, обычные для данного вида животных микробы, заселяющие кишечник, оказывают супрессорный эффект на рост холерных вибрионов. Зато организм в условиях стериль­ности оказывается благоприятной средой для реверсии авирулентных форм холерного вибриона в вирулентные. Но после введения обычной кишечной микрофлоры беспрепятственный рост холерных вибрионов прекращается и их число в 4,7-61,15 раза уменьшается. Интересно, что оральная или парен­теральная иммунизация приводила к сокращению числа виб­рионов не более чем в l,5-2,8 раза. Данные опыты in vivo согласуются с установленным in vitro подавлением роста виб­рионов и снижением их уровня при одновременном внесении в среду холерных вибрионов и кишечной палочки.

При наличии благоприятных условий за 12-24 ч проис­ходит колонизация бактериями слизистой оболочки тонкого кишечника. Вибрионы проникают в слизистый гель, покры­вающий энтероциты, и адгезируют к поверхности этих кле­ток. Адгезия имеет вначале неспецифический характер, затем происходит специфическое взаимодействие адгезина бакте­рий и рецептора энтероцитов. Что касается природы адгезинов и рецепторов, то этот вопрос в настоящее время еще не решен и нуждается в дальнейшей разработке.

В тонкой кишке микробы интенсивно размножаются и вырабатывают токсин, который вызывает интенсивное выде­ление тканевой жидкости в просвет тонкой кишки, достигаю­щее 1 л в течение часа. В результате происходит сгущение крови и обезвоживание тканей организма.

Интенсивное размножение и разрушение вибрионов со­провождается выделением большого количества эндо - и экзо-токсичных субстанций. Воспалительная реакция не развивает­ся. Проведенные в последние годы в США исследования по выделению генов холерного вибриона объяснили механизм заболевания. Оказалось, что холерная бактерия становится смертельной лишь в комбинации с неким еще не найденным вирусом. Результатом их взаимодействия является выработка токсина. Именно этот токсин, действуя на стенки пищевари­тельной системы, вызывает смертельные симптомы холеры -

непрекращающуюся диарею, которая приводит к обезвожива­нию организма. Ученые обнаружили, что одна из хромосом обладает так называемой системой «захвата генов», которая предположительно может участвовать в процессе преобразова­ния безобидной бактерии холеры в смертоносный патоген. Основная патогенетическая роль отводится продуктам жизне­деятельности микробов и прежде всего экзотоксину. Действие энтеротоксина на рецепторы энтероцитов сходно с гормональ­ным влиянием. Экзотоксин - холероген, проникая в энтероци­ты через рецепторные зоны, активирует аденилатциклазу, ко­торая способствует усилению синтеза циклического З'-5'-аде-нозинмонофосфата (цАМФ). Это приводит к повышению сек­реции энтероцитами электролитов и воды в просвет тонкой кишки в довольно постоянном соотношении: 135 ммоль/л натрия, 18 ммоль/л калия, 48 ммоль/л гидрокарбоната и 100 ммоль/л хлора (или 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л испражнений). В механизме тонкокишечной гиперсекреции определенная роль отводится простагландинам, стимулирующим синтез цАМФ, и фосфодиэстеразе, ингибирующей стимулированный цАМФ транспорт воды и электролитов в просвет кишки. Наряду с повышением секреции жидкости в тонкой кишке возникает понижение реабсорбции воды в толстой кишке, что обуслов­ливает появление характерной водянистой диареи и впослед­ствии - рвоты, объем которой при тяжелом течении болезни может достигать 30 л и более в сутки. Все это ведет к разви­тию внеклеточной изоосмотической дегидратации, гиповолемии со сгущением крови и нарушением микроциркуляции, повышением канальцевой реабсорбции воды и солей. Поэто­му при тяжелом течении холеры на первый план выступают тканевая гипоксия, метаболический ацидоз и респираторный алкалоз, недостаточность функции почек, печени, миокарда, а также выраженная гипокоагуляция крови, которые опреде­ляют неблагоприятный исход болезни. Одновременно с де­гидратацией возникает деминерализация, в особенности вы­ражена гипокалиемия, которая проявляется резкой мышечной слабостью, нарушением функции миокарда, парезом кишеч­ника и поражением почечных канальцев.

В патогенезе холеры представляет интерес и дерматонекротический фактор вибриона, который может оказывать и общетоксическое действие.

В.И. Покровский и соавторы (l 994) выделяют четыре степени обезвоживания организма: I - потеря жидкости в объеме l-3 % массы тела, II - потеря 4-6 %, III - потеря 7-9 %, IV - потеря жидкости в объеме Ю % массы тела и более. При дегидратации I степени нет заметных физиологических нарушений. Дегидратация II степени проявляется незначи­тельным уменьшением объема циркулирующей крови и тка­невой жидкости. Для дегидратации III степени характерно существенное уменьшение объема циркулирующей крови, снижение пульсового давления, некоторое уменьшение почеч­ного кровотока, умеренные расстройства периферического кровообращения, сопровождающиеся преходящими метабо­лическими сдвигами. Дегидратация IV степени (алгидный пе­риод) характеризуется развитием дегидратационного шока со значительным уменьшением объема циркулирующей крови, венозного возврата и систолического объема, с увеличением гематокрита и резким нарушением периферической гемодинамики, тканевой гипоксией, декомпенсированным метаболи­ческим ацидозом и респираторным алкалозом. При дегидра­тации IV степени наблюдаются выраженная гипотензия, прак­тически полное прекращение клубочковой фильтрации, азо­темия, мышечные фибрилляции, кожная гипотермия (от лат. flîgor - холод). При отсутствии своевременной и адекватной терапии дегидратация и метаболические расстройства стано­вятся необратимыми.

Патоморфологические изменения в органах и тканях раз­личны в зависимости от клинической формы холеры. У умерших от холерного алгида вследствие резкого обезвоживания и деминерализации отмечается характерное «лицо Гиппократа» е запавшими глазами и заострившимися чертами, землистым цветом кожи, иногда принимающей синюшный оттенок. Крупные багрово-фиолетовые пятна, судорожное сокращение мышц конечностей напоминают «позу бойца или боксера», морщинистость и синюшность кожи особенно пальцев рук - «руки прачки». Кожа, подкожная клетчатка и мышечная ткань на разрезе плотные, выступающая кровь имеет дегтеобразную консистенцию, напоминая «смородинное желе»,

У умерших больных отмечается перераспределение кро­ви, скопление ее в крупных венах и запустение капиллярной сети. Однако наряду с ишемическими участками встречаются и участки стазового капиллярного полнокровия, Особенно

это характерно для желудочно-кишечного тракта, легких и печени. Часто наблюдаются дистрофические изменения в ми­окарде и печени. Закономерны изменения в почках. Почки уменьшены в размерах, капсула их легко снимается, клубочки переполнены кровью, отмечается жировая и вакуольная дист­рофия извитых и проксимальных канальцев. Кишечник пере­полнен мутной жидкостью. На основании прижизненных цитоморфологических исследований показано, что во всех учас­тках пищеварительного тракта наблюдается выраженный экссудативный процесс, однако десквамации эпителия ворсинок тонкой кишки нет, структура и функция его не нарушены.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 суток. Развивается болезнь остро с внезапного безболезненного поноса. У большинства больных испражнения с самого начала носят водянистый характер, представляя собой мутновато-белую жидкость с плавающими хлопьями, не имеют запаха и по внешнему виду напоминают рисовый отвар. В тяжелых случаях начальный объем стула может превышать 1 л. Уже в первые часы от начала заболева­ния потери жидкости могут составить несколько литров, что быстро ведет к тяжелому состоянию больного. Вслед за поно­сом внезапно появляется рвота, она не сопровождается ка­ким-либо напряжением и ощущением тошноты, очень быстро становится водянистой и также похожей по виду на рисовый отвар. Вскоре появляются сильные мышечные судороги, чаще в области икр.

В результате обезвоживания черты лица заостряются, глаза западают, кожа холодная на ощупь, легко собирается в складки и медленно расправляется. Голос становится сиплым и исчезает, появляется одышка, температура тепа падает ниже нормы.

Наряду с тяжелыми случаями болезни бывают легкие, протекающие с умеренными потерями жидкости, и бессимптомные, при которых зараженный остается здоровьем, но с калом выделяет холерные вибрионы.

При типичном течении холеры различают легкую, сред­ней тяжести и тяжелую формы болезни в соответствии со степенью дегидратации. При атипичном течении различают стертую и молниеносную формы. При холере Эль-Тор часто наблюдается субклиническое течение инфекционного процес­са в виде вибриононосительства.

В случае легкого течения болезни может быть от 3 до 10 дефекаций в сутки. У больного снижается аппетит, быстро появляются жажда и мышечная слабость. Температура тела обычно остается нормальной, у ряда больных выявляется субфебрилитет. При осмотре можно выявить учащение пуль­са, сухость языка. Живот втянут, безболезнен, определяется урчание и переливание жидкости по ходу тонкой кишки. При благоприятном течении болезни диарея продолжается от не­скольких часов до l-2 суток. Потеря жидкости не превышает 1-3 % массы тела (I степень дегидратации). Физико-химичес­кие свойства крови не нарушаются. Заболевание заканчивает­ся выздоровлением.

При прогрессировании болезни отмечается нарастание частоты стула (до 15-20 раз в сутки), испражнения обильные, водянистые, в виде рисового отвара. Обычно присоединяется многократная обильная рвота фонтаном без тошноты и бо­лей в эпигастрии. Рвотные массы быстро становятся водянис­тыми с желтоватым прокрашиванием из-за примеси желчи. Профузный понос и многократная обильная рвота быстро, в течение нескольких часов, приводят к выраженному обезво­живанию (II степень дегидратации) с потерей количества жид­кости, составляющего до 4-6 % от массы тела больного. Со­стояние больного ухудшается, нарастают мышечная слабость, жажда, сухость во рту. Вследствие тканевой гипоксии, нару­шения водно-электролитного обмена, развития ацидоза и на­копления молочной кислоты у некоторых больных появляют­ся кратковременные судороги икроножных мышц, стоп и кис­тей, снижается диурез. Температура тела остается нормальной или субфебрильной. Кожа больных сухая, тургор ее снижен, часто наблюдается нестойкий цианоз. Слизистые оболочки также сухие, часто появляется осиплость голоса. Характерно учащение пульса, снижение артериального давления, преиму­щественно пульсового. Нарушения электролитного состава крови непостоянны. Отмечается компенсированный метабо­лический ацидоз.

При своевременной адекватной терапии исчезают рвота, диарея, восстанавливаются диурез и физико-химические по­казатели крови, состояние больного улучшается и в течение 2-3 дней наступает выздоровление.

Тяжелое течение чаще связано с отсутствием своевремен­ной терапии, у больного в течение нескольких часов потеря жидкости достигает 7-9 % массы тела (III степень дегидрата­ции). Состояние больного прогрессивно ухудшается, развива­ются признаки выраженного эксикоза: заостряются черты лица, западают глаза, усиливается сухость слизистых оболо­чек и кожи, она на кистях сморщивается («руки прачки»), усиливается также мышечный рельеф тела, выражена афония, появляются тонические судороги отдельных групп мышц. От­мечаются резкая артериальная гипертензия, тахикардия, рас­пространенный цианоз. Кислородная недостаточность в тка­нях усугубляет ацидоз и гипокалиемию. В результате гиповолемии, гипоксии и потери электролитов снижается клубочковая фильтрация в почках, возникает олигурия. Температура тела при этом нормальная или снижена. Относительная плот­ность крови повышается до l,030-1,035, индекс гематокрита 0,55-0,65, нарастает метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, появляется компенсаторная гипернатриемия, возможна азотемия.

Несмотря на выраженную гиповолемию, неустойчивую компенсацию, адекватная терапия быстро, в течение l-3 су­ток, восстанавливает нарушенное равновесие всех видов об­мена в организме больного.

В случаях прогрессирующего течения болезни у нелече­ных больных количество теряемой жидкости достигает 10 % от массы тела и более (IV степень дегидратации), развивается декомпенсированный дегидратационный шок. В тяжелых слу­чаях холеры шок может развиться в течение первых 12 ч. болезни. Состояние больных неуклонно ухудшается: обильная диарея и многократная рвота, наблюдаемые в начале болезни, в этом периоде урежаются или полностью прекращаются. Ха­рактерен выраженный диффузный цианоз, нередко кончик носа, ушные раковины, губы, маргинальные края век приобре­тают фиолетовую или почти черную окраску. Черты лица еще больше заостряются, появляется синюшность вокруг глаз (сим­птом «темных очков»), глазные яблоки глубоко западают, по­вернуты кверху (симптом «заходящего солнца»). На лице боль­ного выражены страдание, мольба о помощи - faciès cholerica. Голос беззвучный, сознание длительное время сохранено. Тем­пература тела снижается до 35-34 °С, в связи с чем эту форму болезни в прошлом называли холерным алгидом (от лат. aigus - холодный). Кожные покровы холодные на ощупь, лег­ко собираются в складки и длительное время (иногда в течение часа) не расправляются - «холерная складка». Пульс аритмич­ный, слабого наполнения и напряжения (нитевидный), почти не прощупывается. Выражена тахикардия, тоны сердца почти не слышны, артериальное давление практически не определяет­ся. Нарастает одышка, дыхание аритмичное, поверхностное (до 40-60 дыханий в минуту), неэффективное. Больные часто дышат открытым ртом из-за удушья, в акте дыхания участвует мускулатура грудной клетки. Судороги тонического характера распространяются на все группы мышц, в том числе на диа­фрагму, что приводит к мучительной икоте. Живот западает, болезнен во время судорог мышц живота, мягкий. Обычно наступает анурия. В гемограмме вследствие сгущения крови определяется увеличенное количество эритроцитов до 6-8  и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Относительная плотность крови повышается до l,038-1,050, индекс гематокрита достигает 0,60-0,70, нарастает азотемия, резкий дефицит ионов калия, хлора, гидрокарбонатов, развиваются декомпенсированный метаболический ацидоз и респираторный алкалоз. Продолжительность этой формы холеры - от нескольких часов до нескольких суток. При отсутствии своевременного и полно­ценного лечения утрачивается сознание, наступают кома и асфиксия. Летальность при этой форме холеры достигает 60 %.

Сухая холера протекает без поноса и рвоты, характери­зуется острым началом, быстрым развитием дегидратационного шока, резким падением артериального давления, учаще­нием дыхания, афонией, анурией, судорогами всех групп мышц, менингеальными и энцефалитическими симптомами. Смерть наступает в течение нескольких часов. Эта форма холеры встречается очень редко у ослабленных больных.

При молниеносной форме холеры наблюдается внезап­ное начало и бурное развитие дегидратационного шока с резким обезвоживанием организма.

Особо тяжелое течение холера приобретает у детей пер­вых лет жизни. Ввиду несовершенства физиологических меха­низмов адаптации у детей быстро возникают декомпенсированные формы обезвоживания, однако вследствие гидрофильности тканей детского организма клинические признаки эксикоза могут быть выражены нерезко. Быстро нарастает гипокалиемия, сопровождающаяся судорогами, циркуляторная и дыхательная недостаточность, анурия, часто развиваются признаки энцефалопатии и кома.

Осложнения. Возникающие при холере осложнения обусловлены развитием дегидратационного шока и присоеди­нением вторичной микрофлоры. У ослабленных больных мо­гут наблюдаться абсцессы, флегмоны различной локализации, сепсис, который в прошлом был описан как холерный тифоид.

Диагностика

Первые случаи холеры в местности, где ее раньше не было, обязательно должны быть подтверждены лабораторно. Для исследования берут испражнения и рвот­ные массы. Материал собирают в индивидуальные, отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых поме­щают меньший по размерам, обеззараженный кипячением сосуд или листы пергаментной бумаги.

Современная бактериологическая диагностика холеры включает полный поэтапный ход исследования, занимающий 36 ч., и ускоренные методы выделения холерного вибриона, позволяющие получить ответ через 1,5-5 ч.

Исследования в полном объеме проводятся по опреде­ленной схеме и направлены на выделение чистой культуры вибриона и ее идентификацию на основании изучения морфо-биологических свойств. Первым этапом исследования являет­ся первичная бактериоскопия фиксированных этанолом, сме­сью Никифорова и окрашенных по Граму или разведенным карболовым фуксином мазков из каловых и рвотных масс. При микроскопии холерные вибрионы выявляются в скопле­ниях в виде стайки рыб. Однако это исследование имеет лишь ориентировочное значение.

Основной метод специфической диагностики холеры -бактериологический, направленный на выделение культуры возбудителей из каловых и рвотных масс, а при смертельных исходах болезни - из отрезков тонкой кишки. В периоде реконвалесценции, а также у вибриононосителей для контро­ля санации производят посевы дуоденального содержимого. Материал для исследования следует брать до назначения ан­тибиотиков и не ранее чем через 24-36 ч. после их отмены. Пробы каловых масс берут с помощью резиновых катетеров и стеклянных трубочек или алюминиевой петли, а также ват­ного ректального тампона.

Посевы нативного материала должны проводиться в те­чение 3 ч. с момента его взятия на жидкие (1 % щелочная пептонная вода, 1 % таурохолаттеллуритная пептонная вода, среда Монсура и др.) и твердые (среда Дьедона, агар Хоттингера, холерная среда Оксоида, TCBS) питательные среды. При исследовании в более поздние сроки нужно применять среды-консерванты (среда Монсура, щелочная пептонная вода, сре­да Кэри - Блека, щелочная консервирующая жидкость с морс­кой солью) из расчета Ю мл среды на l-3 мл испражнений. Идентификация чистой культуры производится по результа­там изучения ее морфобиологических свойств.

Вид и биовар возбудителя определяют с помощью раз­вернутой реакции агглютинации с противохолерной 01-сыво-роткой и типовыми 01-сыворотками Инаба и Огава. Поло­жительной считается реакция до l/2 титра сыворотки. Биовар вибрионов определяется по лизабельности типовыми фагами С (IV Мукерджи) и Эль-Тор II, а также по реакции гемагглютинации куриных эритроцитов, по результатам пробы с полимиксином В и др.

Положительный ответ при описанном ходе исследования можно получить через 18-24 ч, а отрицательный -через 36 ч.

Наряду с «классическими» имеются и ускоренные мето­ды бактериологической диагностики холеры: метод иммоби­лизации и микроагглютинации вибрионов под влиянием про­тивохолерной 0-сыворотки с использованием фазово-контрастного микроскопа. Диагноз можно установить через не­сколько минут. Метод макроагглютинации под влиянием спе­цифической противохолерной 0-сыворотки при подращивании нативного материала на пептонной воде позволяет полу­чить результат через 3-4 ч. Иммунофлюоресцентная диагнос­тика, основанная на специфическом свечении комплекса ан­тиген-антитело, позволяет дать ответ через l,5-2 ч. Произво­дят также реакцию адсорбции фага и др.

Определенное диагностическое значение могут иметь се­рологические методы (реакция нейтрализации, иммуноферментный метод и др.), направленные на выявление антитокси­ческих и вибриоцидных антител.

Дифференциальная диагностика. Холеру часто приходит­ся дифференцировать от пищевых токсикоинфекций, эшерихиозов II категории, ротавирусных гастроэнтеритов, которые клинически напоминают холеру. В этих случаях необходимо уделять большое внимание эпиданамнезу и раннему бактерио­логическому исследованию выделений больного. В некото­рых атипичных случаях, особенно при стертом течении болез­ни, необходимо проводить дифференциальную диагностику с сальмонеллезами, шигеллезом, а также с отравлениями соля­ми тяжелых металлов, грибами, ядохимикатами.

В ряде случаев возникает необходимость дифференци­альной диагностики холеры с острыми хирургическими забо­леваниями органов брюшной полости (высокая непроходи­мость кишечника и др.).

Лечение и прогноз

Лечение. Первостепенная задача при любом поносе -возмещение потери жидкости и солей в соответствии со степе­нью обезвоживания. Поэтому больные всеми формами холе­ры подлежат обязательной госпитализации в стационары (специализированные или временные), где им проводится па­тогенетическая и этиотропная терапия.

Основным направлением лечебных мероприятий являет­ся немедленное восполнение дефицита воды и электролитов -регидратация и реминерализация с помощью солевых раство­ров, которая осуществляется в два этапа: на первом этапе проводят восполнение имеющегося дефицита воды и солей (первичная регидратация), на втором - компенсацию продол­жающихся потерь жидкости и электролитов (корригирующая регидратация).

При легких и средней тяжести формах болезни (дегидра­тация I, II и частично III степени при отсутствии рвоты) как у детей, так и у взрослых предпочтительным является метод оральной регидратации с использованием глюкозо-солевой смеси «Регидрон» (включающей 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, l,5 г калия хлорида и Ю г глюкозы безвод­ной на 1 воды), «Цитроглюкосолан» и др.

Вначале глюкозо-солевую смесь назначают в объеме име­ющегося дефицита воды и электролитов, который восполня­ют дробно в течение 2-4 ч., при возникновении рвоты целесо­образно вводить раствор через назогастральный зонд. В по­следующем введение глюкозо-солевой смеси осуществляют в объеме продолжающихся потерь жидкости, которые опреде­ляют по количеству испражнений каждые 2-4 ч. Оральную регидратацию продолжают до полного прекращения диареи, в большинстве случаев в течение l-2 дней. Раннее применение метода оральной регидратации предупреждает развитие тяжелых форм дегидратации, в значительной мере уменьшает по­требность в инфузионной терапии и вероятность возникнове­ния связанных с нею осложнений.

При тяжелых формах болезни (дегидратация III степени при наличии водянистой рвоты и IV степени) регидратационные мероприятия проводятся путем внутривенного введения одного из следующих полиионных растворов, содержащих в 1 л бидистиллированной воды:

«Трисоль» - натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбона­та 4 г, хлористого калия l r (5-4-l);

«Дисоль» - натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г;

«Ацесоль» - натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г;

«Хлосоль» - натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г;

«Квартасоль» - натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидрокарбоната 1 г, калия хлорида l,5 г;

«Лактасоль» - натрия хлорида 6,2 г, натрия лактата 3,3 г, натрия гидрокарбоната 0,3 г, калия хлорида 0,3 г, кальция хлорида 0,16 г, магния хлорида 0,l г.

Оптимальными являются растворы «Квартасоль» и «Трисоль» (или раствор Филлипса l), однако имеющийся в последнем гидрокарбонат натрия при хранении в течение 6 ч. и более превращается в натрия карбонат, не имеющий буферных свойств, что ограничивает применение этого раствора,

При первичной регидратации полиионные растворы вводятся внутривенно в течение первых двух часов в объеме имею­щегося дефицита жидкости или Ю % массы тела в подогретом до 38-40 °С виде, первые 2-4 л струйно (100-l20 мл/мин.), остальной объем - капельно по 30-60 мл/мин. Скорость вве­дения растворов определяется динамикой основных парамет­ров состояния больного - артериального давления, частоты и наполнения пульса, частоты дыхания, уменьшения цианоза, появления мочеотделения и др. Преждевременное замедление скорости введения солевого раствора может приводить к не­обратимым метаболическим изменениям в почках, миокарде и других органах.

Корригирующая регидратация проводится в объеме ис­пражнений и рвотных масс, измеряемых каждые 2 ч. Как правило, на фоне регидратационных мероприятий быстро восстанавливаются показатели гемодинамики, прекращается

рвота, что позволяет переходить к методам оральной регид­ратации. Регидратацию продолжают до прекращения диареи, появления стула калового характера и восстановления поча­сового диуреза, что наблюдается через 36-72 ч.

При проведении регидратации у детей раннего возраста солевые растворы сочетают с глюкозой (15-20 г на 1 л) и вводят с меньшей скоростью, в первые 2 ч. восстанавливают 40 % имеющегося дефицита, остальной объем компенсируют за 4 ч. Быстрое введение растворов может вызвать у детей отек легких или отек мозга.

При проведении парентеральной регидратации важно контролировать кислотно-основное состояние, уровень элект­ролитов, так как у части больных может возникнуть опасная гиперкалиемия. В случае развивающейся гиперкалиемии по­казана замена солевого раствора «Трисоль» на раствор «Ди­соль» (или раствор Филлипса № 2). В случаях некомпенсируе­мой гипокалиемии необходимо дополнительно вводить пре­параты калия. Объем необходимого 1 % раствора калия хло­рида определяют по формуле:

У=Р- l,44-(5 -Х),

где Y - искомый объем 1 % раствора КСl, мл; Р - масса тела больного, кг; Х - концентрация К в плазме крови больного, ммоль/л; 5 - нормальная концентрация К, ммоль/л; l,44 -коэффициент.

Несмотря на дополнительную коррекцию потерь калия, рекомендуется начиная с 3-4-го дня лечения назначать калия хлорид или цитрат по l r 3 раза в день.

Одновременно с регидратационными мероприятиями больным холерой проводят этиотропное лечение - назначают перорально тетрациклин (взрослым по 0,3-0,5 г через каждые 6 ч.), или левомицетин (взрослым по 0,5 г 4 раза в день) в течение 5 дней. При тяжелом течении болезни с наличием рвоты начальную дозу антибиотиков вводят парентерально. На фоне приема антибиотиков выраженность диарейного синдрома становится меньшей, в связи с чем потребность в регидратационных растворах уменьшается почти вдвое.

Кроме больных с манифестными формами холеры антибиотикотерапия (тетрациклин по 0,3 г 4 раза в день в течение 5 дней) показана вибриононосителям, повторно выделяющим возбудителей или страдающим сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы. При однократном выделении холерного вибриона от практически здорового человека лече­ние антибиотиками не проводят.

Больные холерой не нуждаются в специальной диете и после прекращения рвоты должны получать обычную пищу в несколько уменьшенном объеме. Находящиеся на грудном вскармливании дети должны обязательно получать грудное молоко, при этом сокращают длительность кормления и умень­шают интервалы между прикладыванием ребенка к груди.

Выписка больных из стационара производится обычно на 8-10-й день болезни после клинического выздоровления и трех отрицательных результатов бактериологического иссле­дования испражнений и однократного исследования желчи (порции В и С).

Бактериологическое исследование проводится не ранее чем через 24-36 ч. после отмены антибиотиков в течение 3 дней подряд. Первую порцию каловых масс берут после дачи боль­ному солевого слабительного (20-30 г сульфата магния).

Диспансеризация. Реконвалесценты наблюдаются в тече­ние первого месяца с бактериологическим исследованием фе­калий и желчи в Ю дней. Переболевшие в течение 1 года находятся под медицинским наблюдением. Обязательно ис­следование кала для исключения вибриононосительства. Лица, тесно общавшиеся с больным или вибриононосителем и страдающие заболеваниями желудочно-кишечного тракта, госпитализируются. Их выписывают после 5-дневного меди­цинского наблюдения и обследования на холерные вибрионы.

Прогноз. При своевременной и адекватной терапии бла­гоприятный, летальность близка к нулю, однако она может быть значительной при молниеносной форме и запоздалом лечении.

Профилактика. Если вопросы лечения больных холерой уже хорошо разработаны, то проблема профилактики еще нуждается в совершенствовании и дальнейшем изучении. В общегосударственном плане система мероприятий по профи­лактике холеры направлена на предупреждение заноса этой инфекции в нашу страну из неблагополучных районов, осу­ществление эпидемиологического надзора и улучшение санитарно-коммунального состояния населенных мест. За всеми лицами, прибывающими из стран, неблагополучных по холе­ре, и членами их семей устанавливается медицинское наблю­дение в течение 5 дней и однократное бактериологическое обследование. При появлении каких-либо признаков кишеч­ного заболевания эти лица подлежат провизорной госпитали­зации в инфекционный стационар.

Проводится комплекс санитарно-гигиенических меро­приятий по охране источников водоснабжения, контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм на предприяти­ях пищевой и молочной промышленности, объектах торгов­ли, общественного питания и т.п., бактериологический конт­роль за лицами, работающими в сфере общественного пита­ния, персоналом детских и лечебных учреждений, а также за лицами, ведущими асоциальный образ жизни. При угрозе возникновения холеры осуществляются обязательная госпи­тализация и бактериологическое обследование всех больных острыми кишечными инфекциями. Проводится иммунизация против холеры всего населения данной местности. В случаях выделения возбудителя холеры из объектов внешней среды предусматриваются временное запрещение использования воды из открытых водоемов, увеличение кратности (1 раз в 10 дней) бактериологических исследований воды открытых водоемов, питьевых и технических водопроводов, сточных вод и содержимого выгребных ям, троекратное бактериоло­гическое обследование на холеру всех больных острыми ки­шечными заболеваниями, временное гиперхлорирование воды питьевых и технических водопроводов.

Комплекс противоэпидемических мероприятий прово­дится в очагах холеры, основными из которых являются сле­дующие: 1) обязательная госпитализация, обследование и ле­чение выявленных больных холерой и вибриононосителей; 2) активное выявление заболевших путем подворных обхо­дов, провизорная госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми желудочно-кишечными заболевания­ми; 3) выявление контактных, изоляция их или только меди­цинское наблюдение в течение 5 дней, бактериологическое обследование на холеру; 4) эпидемиологическое обследование в очаге; 5) текущая и заключительная дезинфекция; 6) санитарно-гигиенические мероприятия и санитарно-просветительная работа; 7) эпидемиологический анализ вспышки.

С целью специфической профилактики применяется холероген - анатоксин, который у вакцинированных людей вызывает в 90-98 % случаев не только выработку вибриоцидных антител, но и антитоксинов в высоких титрах. Вакцина­ция снижает заболеваемость холерой в 2-2,72 раза по сравне­нию с непривитыми, но не уменьшает тяжести течения заболе­вания у привитых. Санитарные правила предусматривают проведение профилактических прививок против холеры всем людям, выезжающим в местности, где имеют место случаи заболеваний холерой среди населения.

  • Воскресенье, 07 Июнь 2015