Цитата недели: Цель медицины уже не здоровье, а расширение системы здравоохранения. Герхард Кохер

Метеонова - прогноз погоды на 14 дней

ХОБЛ: лечение обострения

Лечение и прогноз

Лечение обострения ХОБЛ

Как правило, в течение года больной переносит от одного до четырех и более обострений ХОБЛ. С клинической точки зрения все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ. Причины обострения в одной трети случаев неясны, но инфекция при этом играет важную роль (уровень доказательности В).

К первичным причинам обострения ХОБЛ относятся трахеобронхиальные инфекции (чаще вирусной этиологии) и экспозиция аэрополютантов.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмоторакс, пневмония, травма грудной клетки, ошибочное назначение седативных или наркотических лекарственных средств, β-адреноблокаторов, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца и другое – относятся к числу, так называемых, вторичных причин обострения ХОБЛ.

Диагностическая программа

Оценка степени тяжести обострения основана на:

• анамнестических данных;

• симптомах заболевания;

• данных объективного исследования;

• показателях ФВД;

• данных газового состава крови и других лабораторных тестах.

При сборе анамнеза необходимо выяснить следующее:

• давность ухудшения состояния и появления новых симптомов;

• частоту возникновения и тяжесть эпизодов одышки и приступов кашля;

• количество и цвет мокроты;

• степень ограничения повседневной активности;

• наличие обострений в прошлом, в том числе требовавших стационарного лечения;

• применяемые методы лечения и медикаменты.

Большую ценность имеют данные сравнения предшествовавших газов крови, ФВД и данных исследования при текущем обострении, поскольку выраженное изменение этих показателей более важно, чем абсолютные значения.

У пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ основным симптомом обострения может быть снижение критичности оценки собственного состояния, требующее, как правило, немедленной госпитализации.

Оценка клинических симптомов.

При оценке клинических симптомов при обострении ХОБЛ обращается внимание на:

• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

• парадоксальное движение грудной клетки;

• появление или усугубление центрального цианоза;

• появление периферических отеков;

• состояние гемодинамики (гемодинамическая нестабильность).

Оценка функции внешнего дыхания.

Адекватное и правильное выполнение спирометрических тестов больными в тяжелом состоянии может быть в значительной степени затруднено. Снижение ПСВ < 100 литров в минуту или ОФВ1 < 1 литра говорят о тяжелом обострении ХОБЛ.

Измерение газов артериальной крови (в стационаре).

PaO2 < 8,0 кПа (< 60 мм рт. ст.) и/или SaO2 < 90% при дыхании комнатным воздухом свидетельствуют о дыхательной недостаточности. При PaO2 < 6,7 кПа (< 50 мм рт.ст.), РаСO2 > 9,3 kPa (> 70 мм рт. ст) и рН < 7,3 состояние больного расценивается как жизнеугрожающее и требует постоянного мониторинга в условиях ОИТ.

Риск смерти от обострения ХОБЛ тесно связан с развитием респираторного ацидоза, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и необходимостью вентиляционной поддержки.

Рентгенологическое исследование легких.

Рентгенограммы легких (в передне-задней и боковых проекциях) выявляют такие заболевания, как пневмония и др., симптомы которых похожи на симптомы обострения ХОБЛ.

ЭКГ

Позволяет диагностировать перегрузку, гипертрофию правого желудочка, аритмии, эпизоды нарушения коронарного кровообращения.

Другие лабораторные исследования:

Анализ крови:

– лейкоцитоз и сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, токсическая зернистость нейтрофилов характеризуют активность воспаления;

– эритроцитоз (при гематокрите выше 55% лейкоцитарные показатели малоинформативные).

Анализ мокроты:

– окраска по Граму;

– общий анализ мокроты (число лейкоцитов > 25 в поле зрения свидетельствует об участии в обострении бактериальных агентов);

– посев мокроты и определение чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма), для идентификации инфекционного агента, в случае отсутствия ответа на начальное лечение антибиотиками.

Биохимические тесты:

– электролитный состав крови (возможна гипонатриемия, гипокалиемия);

– анализ крови на сахар (диабет);

– альбумины сыворотки крови, белковые фракции (гипопротеинемия);

– кислотно-основное состояние крови (респираторный ацидоз).

 Диагностические ошибки при интерпретации данных ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки.

Диагностические ошибки при интерпретации данных ЭКГ (гипертрофия правого желудочка) и рентгенографии органов грудной клетки (расширение ветвей легочной артерии) возможны при проведении дифференциального диагноза между тяжелым обострением ХОБЛ и эмболией ветвей легочной артерии. Наиболее точными методами диагностики эмболии ветвей легочной артерии являются ангиография и спиральная компьютерная томография. В ряде случаев вентиляционно-перфузионное сканирование у больных ХОБЛ имеет значение при получении изображений ≪высокой вероятности≫.

 Лечение обострений ХОБЛ

Для купирования развившегося обострения применяются бронхолитические препараты (β2-агонисты, холинолитики, метилксантины), глюкокортикоиды, антибиотики, контролируемая оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких и т.д.

1. Бронхолитические средства.

Одним из основных принципов лечения обострения ХОБЛ является интенсификация бронхолитической терапии (уровень доказательности А). Усиление бронхолитической терапии достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов. Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии при обострении ХОБЛ (уровень

доказательности А). В настоящее время доказана эффективность β2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и ипратропия бромид (ИБ) у больных с обострениями ХОБЛ (уровень доказательности А). Еще более выраженная бронхолитическая эффективность достигается при применении комбинированного бронхолитического препарата беродуала. Эти ЛС следует считать препаратами первого ряда при терапии обострения заболевания.

В качестве бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов β2-агонистов короткого действия (уровень доказательности А). При тяжелом обострении установлены преимущества ингаляций растворов лекарственных средств через небулайзер по сравнению с ингаляциями дозированных аэрозолей.

Режим больших доз бронхолитиков способен принести существенный положительный эффект при острой дыхательной недостаточности.

При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль АХП препаратов. ИБ назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с β2-агонистами (раствор беродуала).

Общепринятый режим дозирования ингаляционных бронхолитиков при обострении ХОБЛ приведен в табл. 5 приложения.

Назначению любых других бронхолитиков (ксантины, бронхолитики для внутривенного введения) должно предшествовать применение максимальных доз этих ЛС, назначаемых через небулайзер или спейсер.

Преимуществами ингаляций через небулайзер являются:

– отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией;

– простота выполнения техника ингаляции для пожилых и тяжелых больных;

– возможность введения высокой дозы лекарственного вещества;

– возможность включения небулайзера в контур подачи кислорода или контур ИВЛ;

– отсутствие фреона и других пропелентов;

– удобство применения.

Ввиду многообразия нежелательных явлений теофиллина (в том числе и серьезных) его применение должно проводиться с определенной осторожностью. В то же время при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном применении других бронхолитиков и глюкокортикоидов возможно назначение препаратов теофиллина. Применение теофиллина при обострениях ХОБЛ встречает возражения, так как в контролируемых исследованиях эффективность теофиллина у больных с обострением ХОБЛ оказалась недостаточно высокой, а в ряде случаев лечение сопровождалось НЛР, такими, как гипоксемия. Высокий риск НЛР делает необходимым в этом случае измерение концентрации препарата в крови.

 2. Глюкокортикостероиды

При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ1 менее 50% от должных величин, глюкокортикостероиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапия системными ГКС (внутрь или парентерально) способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации (уровень доказательности А). Назначать системные ГКС нужно как можно раньше, еще при поступлении в приемное отделение. Пероральное или внутривенное введение глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ на госпитальном этапе осуществляется параллельно с бронхолитической терапией (по показаниям в комбинации с антибиотиками и оксигенотерапией). Точно рекомендуемая дозировка окончательно не определена, однако с учетом серьезного риска развития нежелательных явлений при высокодозной стероидной терапии, приемлемым компромиссом между эффективностью и безопасностью следует признать прием 30–40 мг преднизолона на протяжении 10–14 дней (уровень доказательности D). Дальнейшее продолжение лечения не приводит к повышению эффективности и одновременно повышает риск развития нежелательных явлений.

 3. Антибактериальные средства.

Показаниями к антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ, являются усиление одышки, увеличение объема мокроты и гнойный ее характер (уровень доказательности В).

Виннипегские критерии антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ:

I тип – наличие всех трех “виннипегских критериев” обострения ХОБЛ: усиление одышки, увеличение объема экспекторируемой мокроты, появление (или усиление) гнойного характера мокроты;

II тип – наличие любых двух из числа “виннипегских критериев”;

III тип – один из числа “виннипегских критериев” в сочетании с симптомами инфекции верхних дыхательных путей и/или лихорадкой и/или усилением кашля и/или повышением на 20% и более ЧД или ЧСС.

Учитывая гетерогенность больных, переносящих обострение ХОБЛ, целесообразно выделять две отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов (табл. 6).

К первой группе (простое или неосложненное обострение ХОБЛ) относятся больные в возрасте до 65 лет с не частыми обострениями заболевания (менее 4 в течение календарного года), отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и незначительными или умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 > 50%). Для этой категории больных вероятными возбудителями обострения являются H.influenzae, H.parainfluenzae, S.pneumoniae и M.catarrhalis с природным уровнем чувствительности к антибиотикам.

Ко второй группе относятся больные, переносящие так называемое осложнённое обострение ХОБЛ: возраст > 65 лет и/или выраженные нарушения вентиляционной функции лёгких (ОФВ1 < 50%) и/или наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью и др.) и/или не менее 4 обострений в течение года. В данном случае вероятные возбудители те же, однако приобретают этиологическое значение Enterobacteriaceae spp. (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), чаще выделяются резистентные микроорганизмы (пенициллиноустойчивые S.pneumoniae, штаммы H.influenzae, продуцирующие β-лактамазы).

В большинстве случаев обострений ХОБЛ антибиотики назначаются внутрь. Продолжительность антибактериальной терапии больных с обострением ХОБЛ, составляет, как правило, 7–14 дней.

Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:

• отсутствие оральной формы препарата;

• нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;

• тяжелое обострение заболевания

• ИВЛ;

• низкий комплайенс больных.

Характеристика основных антибиотиков, используемых для лечения обострений ХОБЛ, представлена в табл. 6 приложения.

4. Кислородотерапия.

Кислородотерапия является одним из ключевых направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Адекватный уровень оксигенации, а именно РаO2 > 8,0 кПа (более 60 мм рт. ст.) или SO2 > 90%, как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока – 1–2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24–28%) газовый состав крови должен контролироваться через 30–45 мин (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии).

 5. Неинвазивная вентиляция легких.

Если после 30–45-минутной ингаляции О2 больного с ОДН эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких.

В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Эффективность этого метода лечения дыхательной недостаточности достигает 80-85% и сопровождается нормализацией газового состава артериальной крови, уменьшением одышки, и, что более важно, снижением летальности больных, снижением числа инвазивных процедур и связанных с ними инфекционных осложнений, а также снижением длительности госпитального периода лечения (уровень доказательности А).

В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ, неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной), показано проведение инвазивной вентиляции легких.

Показания к неинвазивной вентиляции легких при ОДН на фоне ХОБЛ:

А. Симптомы и признаки ОДН:

а. Выраженная одышка в покое;

b. ЧДД >25, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс.

B. Признаки нарушения газообмена:

a. РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35

b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.

Критерии исключения для неинвазивной вентиляции легких при ОДН:

A. Остановка дыхания.

B. Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда).

C. Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания).

D. Избыточная бронхиальная секреция.

E. Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.

F. Лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски.

6. Инвазивная вентиляция легких.

Показания для инвазивной вентиляции:

• остановка дыхания;

• сердечно-сосудистые осложнения (гипотония, шок, сердечная недостаточность);

• нарушение сознания (сопор, кома);

• угрожающая гипоксемия: РаО2 < 35 мм рт.ст. при дыхании воздухом

или РаО2/FiO2 < 200 мм рт.ст.;

• тяжелый ацидоз pH < 7,25;

• утомление дыхательных мышц, частота дыхания более 35 в минуту;

• другие осложнения (септический шок, массивная пневмония, массивная эмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот);

• неэффективность неинвазивной вентиляции.

Выделяется легкое, среднетяжелое и тяжелое обострения ХОБЛ. При легком обострении заболевания возникает необходимость в изменении (увеличение дозы и/или кратности приема) привычной бронхолитической терапии, нередко пациент за медицинской помощью не обращается. При среднетяжелом обострении наряду с усилением терапии требуется врачебная оценка клинической ситуации. В случаях тяжелого обострения ХОБЛ, безусловно, необходима госпитализация.

 Тактика ведения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях

Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга.

1. Общий анализ крови.

2. Рентгенография органов грудной клетки.

3. Общий анализ мокроты.

4. Бактериоскопическое исследование мокроты.

5. Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям).

6. ЭКГ.

7. Спирометрия.

8. Пикфлоуметрия.

 Алгоритм терапии

I. Бронходилататоры.

Увеличение дозы и/или частоты приема применяемого бронходилататора. Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергические препараты до улучшения симптомов.

Предпочтение отдается комбинированным бронходилататорам (беродуал) при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном применении бронхолитиков и глюкокортикоидов возможно назначение препаратов теофиллина.

II. Глюкокортикостероиды.

Если исходная ОФВ1 < 50% от должного, то добавляется внутрь 40 мг преднизолона в день в течение 10 дней к приему бронходилататора (уровень доказательности D).

III. Антибиотики.

При усилении симптомов одышки и кашля, гнойной мокроте и увеличении ее в объеме применяют антибиотики широкого спектра действия, принимая во внимание местные особенности и индивидуальную переносимость (уровень доказательности B).

 Тактика ведения больных с обострением ХОБЛ в стационарных условиях

Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ.

• Усиление клинических симптомов, например, внезапное развитие одышки в покое.

• Исходно тяжелое течение ХОБЛ.

• Появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности ДН и СН (цианоз, периферические отеки).

• Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния на фоне лечения.

• Тяжелые сопутствующие заболевания.

• Впервые возникшее нарушение сердечного ритма.

• Диагностические сложности.

• Пожилой возраст.

• Невозможность лечения в домашних условиях.

 Показания для госпитализации в ОИТ.

1. Тахипноэ (ЧД ≥ 30 в минуту) или брадипноэ (ЧД < 12 в минуту).

2. Тахипноэ (ЧД 23–25 в минуту) в сочетании с одним из нижеперечисленных симптомов, параметров:

а) ослабленное (≪ватное≫) дыхание;

б) признаки утомления дыхательных мышц (абдоминальный парадокс, альтернирующее дыхание, участие вспомогательных мышц в акте дыхания);

в) гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт.ст.) и/или гипоксемия (РаО2 < 55 мм рт.ст.), респираторный ацидоз (рН < 7,3);

г) PaО2 < 6,7 кПа (50 мм рт.ст.), РаСО2 > 9,3 кПа (70 мм рт.ст.), и рН < 7,30 говорят об угрожающем жизни эпизоде, требующем постоянного мониторинга и лечения;

д) полицитемия;

е) застойная сердечная недостаточность.

3. Нарушение сознания.

 Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга в стационаре.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мокроты.

3. Бактериоскопическое исследование мокроты.

4. Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям).

5. ЭКГ.

6. Рентгенография органов грудной клетки.

7. Общий белок.

8. Газы артериальной крови и КЩС.

9. Пульсоксиметрия.

10.Спирометрия.

 Алгоритм терапии.

1. Кислородотерапия 2–5 л/мин, не менее 18 час/сут и/или неинвазивная вентиляция легких, повторный контроль газового состава крови через 30 мин

2. Бронхолитическая терапия:

• повышение дозировки и кратности приема. Раствор ИБ 0,25–0,5 мг (20–40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами β2-агонистов короткого действия: сальбутамол 2,5–5 мг или фенотерол 0,5–1,0 мг (10–20 капель) через 6 ч;

• комбинация β2-агонистов и АХП. Раствор беродуала 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом, затем 1,5–2 мл через 6 ч в течение суток;

• внутривенное введение метилксантинов (при необходимости). Эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут внутривенно со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ.

3. Добавить СКС (внутривенное введение или пероральный прием). СКС внутрь 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь парентерально до 3 мг/кг/сут.

4. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно).

5. Гепарин подкожно.

6. Лечение сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность. Нарушение ритма сердца).

7. Неинвазивная вентиляция легких.

8. Инвазивная вентиляция легких.

 

Критерии возможной выписки из стационара при обострении ХОБЛ

• Потребность в ингаляционных β2-агонистах не более, чем один раз в 4 ч.

• Стабильное состояние больного в последние 12–24 ч.

• Стабильные показатели газов крови в последние 12–24 ч.

• Пациент способен передвигаться в пределах палаты, самостоятельно принимать пищу и спать без частых приступов одышки.

• Пациент и члены семьи полностью понимают необходимые режимы терапии.

• Обеспечены необходимые условия домашнего наблюдения и ухода.

Перед выпиской обсуждают меры по профилактике обострения заболевания, уделяя особенное внимание вакцинации от гриппа, знанию и пониманию назначенной терапии, включая технику ингаляций, умению оценить симптомы, свидетельствующие об обострении. Необходимо продолжать лечение, снижающее частоту обострений. При сохраняющейся нетрудоспособности обсуждаются социальные проблемы. Лечение после выписки из стационара включает отказ от курения, мониторирование спирометрических показателей и эффективности лечения.

В настоящее время получены многочисленные доказательства того, что отказ от курения и оптимальная бронхолитическая терапия обусловливают снижение частоты и степени тяжести обострений ХОБЛ.

Для профилактики обострений проводится вакцинация и ревакцинация больных ХОБЛ поливалентной пневмококковой и гриппозной вакцинами. Ревакцинации пневмококковой вакциной подлежат пациенты в возрасте > 65 лет, если первая доза вакцины вводилась по крайней мере 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет.

Литература

Хроническая обструктивная болезнь легких
Практическое руководство для врачей
Москва, 2004
Составители: И.В.Лещенко, С.И.Овчаренко, Е.И.Шмелев
Под редакцией акад. РАМН, проф. А.Г.Чучалина

  • Понедельник, 08 Июнь 2015