Цитата недели: Цель медицины уже не здоровье, а расширение системы здравоохранения. Герхард Кохер

Метеонова - прогноз погоды на 14 дней

ХОБЛ: классификация и диагностика

Классификация

Эксперты международной программы ≪Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких≫ (GOLD –Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ.

Стадия 0. Повышенный риск развития ХОБЛ. Хронический кашель и продукция мокроты; воздействие факторов риска, функция легких не изменена.

Стадия I. Легкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не иметь представления о том, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения – ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 ≥80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ. Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50%≤ОФВ1<80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ<70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке. Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.

Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, 30%≤ОФВ1<50% от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно страдает, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1≤30% от должной или ОФВ1<50% от должной при наличии дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаO2) менее 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) в сочетании (или без) РаСO2 более 6,0 кПа (45 мм рт. ст.) (на уровне моря). На этой стадии возможно развитие легочного сердца.

Все значения ОФВ1 в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным.

Стадию ≪0≫ следует рассматривать в качестве предболезни, далеко не всегда реализующуюся в ХОБЛ. Поэтому в классификации по степени тяжести целесообразно выделять 4 стадии ХОБЛ (табл. 1).

Для внедрения классификации, предложенной в программе GOLD, в практическое здравоохранение необходимо иметь возможность повторного проведения функциональных тестов не только при обострении заболевания (именно в этот период пациент на ранних стадиях развития заболевания и обращается к врачу), но и в период стабильного течения, что не всегда бывает возможно.

В случае недоступности динамического контроля за состоянием ФВД стадия заболевания может определяться на основании анализа клинических симптомов.

Помимо этого необходимо классифицировать ХОБЛ по степени тяжести обострения, основываясь на изменении клинических проявлений болезни:

• усиливающуюся одышку, нередко сопровождающуюся тяжестью в грудной клетке; крайней степенью ее выраженности является удушье;

• возрастающую интенсивность кашля и увеличение продукции мокроты, изменение ее цвета и вязкости (увеличение продукции и появление гнойной мокроты указывают на бактериальную природу обострения);

• повышение температуры тела.

Могут появляться неспецифические симптомы: недомогание, нарушение сна, усталость, слабость, депрессия.

Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение. При крайне тяжелом обострении ХОБЛ учитываются клинические признаки дыхательной недостаточности: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, периферических отеков, тахикардия.

Диагностика

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка. Необходимо учитывать у каждого больного факторы риска развития заболевания. При наличии любого из указанных симптомов необходимо провести исследование функции внешнего дыхания. Приведенные признаки не являются диагностически значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность

заболевания. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.

 Ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ

Хронический кашель: беспокоит больного постоянно или же периодически; чаще наблюдается в течение дня, реже ночью. Кашель – один из ведущих симптомов болезни, его исчезновение при ХОБЛ может свидетельствовать о снижении кашлевого рефлекса, что следует рассматривать как неблагоприятный признак.

Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы. Однако, при обострении заболевания ее количество может возрасти, она становится более вязкой, меняется цвет мокроты.

Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистирующая (ежедневная). Усиливается при нагрузке и во время респираторных инфекционных заболеваний.

Действие факторов риска в анамнезе:

– курение и табачный дым;

– промышленная пыль и химикаты;

– дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи.

При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими – при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания.

Определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и подсчета индекса ОФВ1/ФЖЕЛ.

Рентгенография органов грудной клетки.

Исключение заболеваний, проявляющихся аналогичными клиническими симптомами.

 Оценка симптомов

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их совокупного действия. В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет.

Кашель является наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40–50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые в начале в одно заболевание. Впоследствии кашель принимает каждодневный характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, малопродуктивный; может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды.

Мокрота выделяется в небольшом количестве, как правило, утром и имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мокрота имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются ≪комочки≫ секрета. При обострении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах.

Бронхолегочная инфекция – хотя и частая, но не единственная причина обострения. Наряду с этим возможно развитие обострения заболевания в связи с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки поражения респираторной системы бывают менее выраженными. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче.

Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до выраженных проявлений в покое.

Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Одышка является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанной с заболеванием. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. При эмфиземе дебют заболевания возможен с одышки. Это происходит в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) полютантами, а также при наследственном дефиците α1–антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

Для количественной оценки степени тяжести одышки используется шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC).

Больные ХОБЛ обращаются к врачам, как правило, с жалобами на кашель, отделение мокроты и нарастающую по своей интенсивности одышку.

 Анамнез

Особенность развития ХОБЛ состоит в том, что длительность развития заболевания может насчитывать несколько десятилетий. Коварство этого заболевания состоит в том, что оно долго не дает клинических проявлений и протекает бессимптомно.

При изучении анамнеза желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных симптомов обострений и оценить эффективность проводимых ранее лечебных мероприятий. ХОБЛ является первично хроническим заболеванием.

Так, развернутая клиническая картина болезни при табакокурении наступает через 20–40 лет от того времени, когда человек стал регулярно курить. В стандартах Американского Торакального Общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет.

В связи с этим при беседе с больным необходимо указать стаж курения, количество сигарет, которые пациент выкуривает в день (интенсивность курения).

Если больной курит или курил, то необходимо также изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего человека (ИК) ≪пачка/лет≫ по формуле:

ИК > 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Существует и другая расчетная формула индекса курящего человека. Количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножается на число месяцев в году, в течение которого человек курит. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как злостного курильщика. При наличии кашля и мокроты эти симптомы должны оцениваться как проявления бронхита курящего человека (≪курильщика≫).

ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических признаков, по крайней мере больные люди активных жалоб на кашель и выделение мокроты не предъявляют. В этих ситуациях врач при беседе с такими пациентами должен использовать специальные опросники, ответы на предлагаемые вопросы которых помогают пациенту более четко охарактеризовать состояние своего здоровья, а врачу получить более четкую информацию.

При сборе анамнеза рекомендуется тщательно проанализировать эпизоды кашля, его продолжительность, характер, время возникновения и обратить внимание на повышенную продукцию мокроты. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что дает основание заподозрить иную причину кашля: рак легких, туберкулез и бронхоэктазы.

При расспросе больного необходимо обратить внимание и оценить следующие параметры:

1) индивидуальные факторы риска у каждого конкретного больного; болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же человека соединены несколько факторов риска: табакокурение, контакт с промышленными полютантами, инфекционные заболевания дыхательных путей, другие негативные факторы внешней среды, генетическая предрасположенность;

2) динамику развития симптомов;

3) частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ;

4) принимаемые лекарственные препараты, регулярность их приема;

5) наличие сопутствующих заболеваний: болезней сердца (ИБС, АГ), патологии желудочнокишечного тракта и др.

 Оценка объективного статуса

Результаты объективного обследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце. Однако результаты обследования не всегда отражают тяжесть заболевания. Даже такие признаки, как дискоординация дыхательных движений и центральный цианоз, не всегда характеризуют степень обструкции дыхательных путей, а отсутствие клинических симптомов не исключает наличие ХОБЛ у пациентов.

Осмотр больного должен проводиться тщательно, следует уделять внимание внешнему виду больного человека, его поведению, реакции дыхательной системы на разговор, движению по кабинету.

Приступая к исследованию органов грудной клетки необходимо обратить внимание на число дыхательных движений за одну минуту и сопоставить этот показатель с одышкой. Тахипноэ и одышка могут не коррелировать в своих проявлениях.

При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на ее форму и участие в акте дыхания. Грудная клетка приобретает бочкообразный характер (особенно при эмфизематозном типе ХОБЛ), происходит ограничение экскурсии нижнего края легких. Западение межреберных промежутков – один из диагностических признаков повышенной работы дыхания.

При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук; нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что связано с развитием эмфиземы.

Аускультативная картина легких может характеризоваться преобладанием эмфиземы или бронхиальной обструкции. Так, у больных с эмфиземой легких дыхание ослабленное везикулярное. Напротив, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией главным аускультативным симптомом являются сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине.

При необратимой бронхиальной обструкции преобладают стойкие признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Выявить признаки компенсированного легочного сердца при физикальном обследовании затруднительно. Тоны сердца прослушиваются с трудом. По мере прогрессирования заболевания у таких больных определяется диффузный цианоз, усугубляется одышка. Наблюдается сначала транзиторная, а затем и постоянная гипоксия и гиперкапния, нередко повышается вязкость крови, что обусловлено вторичной полицитемией. Формируется декомпенсированное легочное сердце, увеличивается в размерах печень, появляются периферические отеки.

 Диагностика ХОБЛ

При тяжелом течении и необратимой бронхиальной обструкции выделяют две клинические формы заболевания: эмфизематозную и бронхитическую, основные различия которых приведены в табл. 2.

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме развитие легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. На практике чаще встречаются больные со смешанной формой заболевания.

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что данные физикального обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

 Исследование функции внешнего дыхания

Исследование ФВД является важнейшим этапом в диагностике ХОБЛ. Это исследование необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности ее проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

Для выявления пациентов на ранних этапах развития ХОБЛ всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска, даже при отсутствии одышки должна выполняться спирометрия.

У больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания при постановке функционального диагноза необходимо измерить форсированную жизненную емкость легких – ФЖЕЛ, объем форсированного выдоха за первую секунду – ОФВ1, определить соотношение этих параметров (ОФВ1/ФЖЕЛ).

Наиболее чувствительным параметром в диагностике ограничения воздушного потока является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Этот параметр является определяющим на всех стадиях ХОБЛ и при всех степенях тяжести заболевания. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% в период ремиссии болезни свидетельствует об обструктивных нарушениях, независимо от степени тяжести ХОБЛ. Определение процентного соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ является наиболее удобным в клинической практике, поскольку универсально применимых абсолютных значений ОФВ1 и ФЖЕЛ нет. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения скорости воздушного потока даже при сохранении ОФВ1>80% от должной величины. Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Величина ОФВ1 в постбронходилатационной пробе отражает cтадию и степень тяжести заболевания.

Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) – самый простой и быстро выполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий низкую чувствительность. Значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Данный метод характеризуется и низкой специфичностью при ХОБЛ, так как снижение значений ПСВ может быть и при других заболеваниях органов дыхания.

Вместе с тем пикфлоуметрия может быть использована как скриннинговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных полютантов.

При ХОБЛ определение ПСВ является необходимым методом контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации пациентов.

 Бронходилатационный тест

Тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания. При проведении бронходилатационного теста оценивается изменение величины ОФВ1:

• для определения максимально достигаемых показателей ОФВ1 и установления стадии и степени тяжести ХОБЛ;

• для исключения БА (положительный тест);

• для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;

• для определения прогноза течения заболевания.

 Выбор назначаемого препарата и дозы.

В качестве бронходилатационных агентов в форме дозируемых ингаляторов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать с учетом тяжести течения ХОБЛ:

• β2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2 – 4 дозы = 200–400 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15–30 мин;

• антихолинергические препараты – ипратропия бромид (4 дозы = 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30–45 мин.

Для ингаляциии вышеупомянутых препаратов с помощью небулайзера рекомендуются следующие дозировки:

• ингаляция раствора сальбутамола в дозе 2,5–5 мг через небулайзер с последующим исследованием (через 15–30 мин) бронходилатационного ответа;

• ингаляция раствора ИБ в дозе 500 мкг через небулайзер с последующим исследованием (через 30–45 мин) бронходилатационного ответа;

• ингаляция раствора беродуала в дозе 2 мл (1 мг фенотерола и 500 мкг ипратропия бромида) через небулайзер с последующим исследованием (через 30–45 мин) бронходилатационного ответа.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (β2-агонисты короткого действия – за 6 часов до начала теста, длительно действующие β2-агонисты – за 12 часов, пролонгированные теофиллины – за 24 часа).

 Способ расчета бронходилатационного ответа

Обратимость обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания.

Выбор используемого индекса обратимости зависит от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обратимость. Использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ данных разных исследователей.

Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл [ОФВ1 абс. (мл) = ОФВ1 дилат. (мл) – ОФВ1 исх. (мл)]. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ1, выраженного в процентах, к исходному [ΔОФВ1 % исх.]:

Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых лиц. Поэтому, величина прироста ОФВ1≥15% от должного и ≥ на 200 мл признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа; при получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимой.

При оценке бронходилатационного теста важно учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардию, аритмию, повышение АД, а также появлению таких симптомов, как возбуждение или тремор.

 Мониторирование ОФВ1

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ1 – ежегодное спирометрическое определение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно падение показателя ОФВ1 более 50 мл в год.

 Лабораторно-инструментальная диагностика

Анализ мокроты

Исследование мокроты является обязательной диагностической процедурой. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки. Учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность. Если врач сомневается в диагнозе, то рекомендуется провести несколько (3–5) цитологических исследований подряд. Также применяется метод изучения индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Этот способ получения мокроты и ее после-

дующего исследования более информативен для выявления атипичных клеток.

У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, главными ее клеточными элементами являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость. Увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и желтый или зеленый цвет – это признаки обострения инфекционного воспалительного процесса.

Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбудителя используют оценку результатов при окраске мазков по Граму. Культуральное микробиологическое исследование мокроты следует проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса для подбора рациональной антибиотикотерапии.

 Анализ крови

Клинический анализ крови относится к обязательным методам обследования больного. При обострении заболевания, как правило, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита (у женщин > 47%, у мужчин > 52%) и повышенной вязкостью крови. Данные изменения в анализе крови характерны для больных с тяжелым течением ХОБЛ бронхитического типа.

 Рентгенологические методы

Рентгенография органов грудной клетки является обязательным  исследованием при постановке диагноза ХОБЛ. При первичном рентгенологическом обследовании проводится исключение других заболеваний, сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами,

в частности, рака легких и туберкулеза. Рентгенография органов грудной клетки проводится в задне-передней и боковых проекциях. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения заболевания рентгенологическое обследование позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс в результате разрыва булл и другие осложнения, в том числе плевральный выпот.

При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются.

При бронхитическом варианте ХОБЛ данные рентгенологического исследования позволяют получить важную диагностическую информацию о состоянии бронхиального дерева: повышенная плотность стенок бронхов, деформация бронхов.

Особенно информативна рентгенологическая диагностика для выявления и оценки эмфиземы легких. В задне-передней проекции регистрируется уплощение и низкое расположение диафрагмы, а в боковой проекции – значительное увеличение ретростернального пространства (признак Соколова). Угол, образуемый линиями диафрагмы и передней грудной клетки при эмфиземе легких, составляет 90° и больше (в норме он острый). Для эмфизематозного варианта ХОБЛ характерно обеднение сосудистого рисунка легких.

Развитие легочного сердца, как правило, проявляется гипертрофией правого желудочка, а увеличенная тень сердца распространяется преимущественно в переднем направлении, что определяется в ретростернальном пространстве; заметно подчеркнуты сосуды корней легких. Установлена корреляционная связь между давлением в легочной артерии и диаметром ее нисходящей части (рентгенологические методы не являются определяющими в диагностике легочного сердца).

 Компьютерная томография

Более углубленный метод рентгенологической диагностики – компьютерная томография. Этот метод не является обязательным; к нему прибегают, когда необходимо уточнить природу эмфиземы и определить тактику лечения. Компьютерная томография, особенно высоких разрешений, позволяет существенно повысить уровень диагностики различных форм эмфиземы. Центриацинарная эмфизема чаще локализуется в апикальных отделах легких, а дистальная ацинарная эмфизема определяется чаще всего субплеврально и субсептально. Панацинарная эмфизема обнаруживается преимущественно в задне-базальных отделах легких (причину ее возникновения связывают с профессиональными вредностями); эта форма эмфиземы имеет неблагоприятный прогноз.

При бронхитическом варианте ХОБЛ компьютерная томография позволяет исследовать анатомические характеристики поражения бронхов, установить протяженность этих поражений в проксимальной или дистальной части бронха. С помощью компьютерной томографии лучше диагностируются бронхоэктазы, четко устанавливается их локализация.

 Электрокардиография

Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. ЭКГ позволяет также у ряда больных выявить признаки перегрузки и/или гипертрофии правых отделов сердца при развитии такого осложнения, как легочное сердце; кроме того, возможна регистрация нарушений ритма сердца.

 Исследование газов крови

Измерение газов крови проводят пациентам при нарастании ощущения одышки, снижении значения ОФВ1 < 50% от должного или с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца.

Дыхательная недостаточность определяется при РаО2 < 8.0 кPа (< 60 мм рт. ст.) вне зависимости от повышения РаСО2 на уровне моря при дыхании воздухом. Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии. Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаO2 и может являться средством выбора для обследования больных врачами поликлиник. Исследование проводится с помощью пульсоксиметра, который

дает возможность определить показатель насыщения крови кислородом и выявить больных с гипоксемией.

Цитологическое исследование мокроты, клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, анализ вентиляционной и газообменной функции легких, ЭКГ относятся к необходимой диагностической программе обследования больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением.

 Дополнительные методы исследования

Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба)

В начальных стадиях заболевания нарушения диффузионной способности и газового состава крови в покое могут отсутствовать и проявляться только при физической нагрузке (шаговая проба, см. приложение). Для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке рекомендуется проведение пробы с физической нагрузкой. Проба с физической нагрузкой используется, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1. Она также применяется для отбора больных на реабилитационные программы.

При проведении шаговой пробы перед больным ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин, после чего регистрируется пройденное расстояние. Во время исследования рекомендуется мониторировать SaO2. Больной со снижением ОФВ1 до 1,0 л (≈ 40% от должных значений этого параметра) обычно проходит за это время около 400 м.

 Эхокардиография

Позволяет выявить и оценить признаки легочной гипертензии, дисфункции правых и левых отделов сердца, определить степень выраженности легочной гипертензии.

 Бронхологическое исследование

Выполняется при проведении дифференциального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями (в том числе рак, туберкулез), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой, а также для оценки состояния слизистой бронхов.

Исследование включает:

• осмотр слизистой бронхов;

• взятие бронхиального содержимого для последующих исследований.

Возможно включение также следующих методов:

• бронхоальвеолярного лаважа с определением клеточного состава с целью уточнения характера воспаления;

• биопсии слизистой оболочки бронхов.

 Качество жизни

Качество жизни – интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением на работе и в быту. Для определения качества жизни применяются специальные опросники. Наиболее известным является опросник Госпиталя Святого Георгия.

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия) и крайне тяжелое течение (IV стадия), обострение или ремиссия заболевания, обострение гнойного бронхита (если имеется); наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения), указать факторы риска, индекс курящего человека. Рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая) при тяжелом течении заболевания.

Номенклатура ХОБЛ в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.) представлена в приложении.

Литература

Хроническая обструктивная болезнь легких
Практическое руководство для врачей
Москва, 2004
Составители: И.В.Лещенко, С.И.Овчаренко, Е.И.Шмелев
Под редакцией акад. РАМН, проф. А.Г.Чучалина

  • Понедельник, 08 Июнь 2015