Цитата недели: Цель медицины уже не здоровье, а расширение системы здравоохранения. Герхард Кохер

Метеонова - прогноз погоды на 14 дней

Дифтерия

Дифтерия (от греч. diphthera - плёнка, перепонка, кожа) представляет собой острое инфекционное заболевание, характеризующееся явлениями интоксикации и фибринозным воспалением слизистой оболочки или кожи в области ворот инфекции: поверхности миндалин, слизистой оболочки носа, глотки, гортани, реже - глаза, уха, половых органов, кожи, ран.

Дифтерия была известна ещё за 300-500 лет до нашей эры, о чем свидетельствуют сохранившиеся описания эпидемий болезни, сопровождавшихся высокой летальностью, среди детей и взрослых. Уже в те далекие времена дифтерию связывали с поражением ЛОР-органов. Так Гиппократом было описано тяжелое воспаление миндалин со смертельным исходом. В прошлые столетия её называли по-разному: египетская или сирийская болезнь, чумная язва глотки, злокачественная ангина, трахеальная ангина, болезнь дыхательной трубки. В Европу заболевание проникло из Азии в XVI - XVII вв. как "сирийская язва". По масштабам эпидемий в Испании оно получило название" петля удавленника", "петля палача", "удушающая болезнь". В XVIIIв в практику вводится термин "круп". Поражения глотки и гортани долго считали самостоятельными заболеваниями. Исследованиями французского ученого клинициста Бретанно (Bretanneou), установившего идентичность дифтерийной и крупозной пленок, было доказано, что ангина и круп представляют собой две формы одной и той же болезни. Им же даны первые классические описания клинической картины дифтерии, введен более близкий к современному названию термин "дифтерит" («ложная кожа", "ложная пленка»), выявлена связь возникновения удушья при дифтерии с анатомической узостью гортани ребёнка, предложена трахеотомия как метод лечения. Впоследствии его ученик Труссо (Trousseon) применил название "дифтерия", подчеркнув первостепенное значение общих явлений в картине болезни.

Этиология и патогенез

 Дифтерийная палочка - Corynebacterium diphtheriae Клебса-Лёффлера была описана в 1883г. Клебсом (Clebs) как особая бацилла в дифтерийных плёнках, снятых со слизистой оболочки ротоглотки больных. В 1884г. Леффлер (Loffler) выделил бактерии в чистой культуре на лабораторных средах, выяснил роль выделенных бацилл в этиологии болезни и описал свойства данного возбудителя.

Это полиморфная, неподвижная палочка, не образующая спор, аэроб или факультативный анаэроб. В окрашенных мазках имеет вид гранул с булавовидными утолщениями на концах или в центре. Культура хорошо растет на кровяном агаре, кровяном-теллуритовом агаре, хинозольной среде Бучина. Профессор П.И.Бучии многие годы руководил кафедрой микробиологии Самарского государственного медицинского университета. В предложенной им среде колонии окрашиваются насыщенным синим цветом. По культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам они подразделяются на 3 биоварианта: gravis, mittis, intermedius.

Во внешней среде дифтерийные палочки устойчивы. В дифтерийной пленке, в капельках слюны, на ручках дверей, детских игрушках сохраняются до 15 суток, в пыли - в течение 5 недель, в воде, молоке выживают в течение 6-20 дней. Неблагоприятно на них действуют прямые солнечные лучи, высокая температура. В присутствии влаги и света, а также под действием дезинфектантов возбудители легко и быстро инактивируются. При кипячении они погибают в течение минуты, в 10% растворе перекиси водорода - через 3 минуты, в 1% растворе сулемы - через 1 минуту. Растворы лизола (3%), хлорсодержащие (2-3%), карболовой кислоты (5%), спирт убивают дифтерийную палочку в течение 1-10 минут. Коринебактерии дифтерии чувствительны ко многим антибиотикам: пенициллину, эритромицину, тетрациклину, рифампицину. Однако могут сохраняться длительное время в носоглотке больных и носителей, несмотря на лечение антибиотиками. Дифтерийный токсин очень неустойчив, легко разрушается при нагревании, действии света, окислении.

Источником инфекции является больной дифтерией или носитель токсигенных дифтерийных палочек. Основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный, меньшее эпидемиологическое значение имеют воздушно-пылевой, контактно-бытовой и алиментарный пути.

При попадании инфекции в верхние дыхательные не все инфицированные заболевают дифтерией. В высоко иммунном организме действие дифтерийного токсина обезвреживается в месте "входных ворот" - он связывается антителами; возникает здоровое носительство.

При отсутствии или недостаточном антитоксическом иммунитете (титр антител менее 0,01-0,03 МЕ/мл), особенно, если организм подвергается ослабляющему влиянию дополнительных факторов (охлаждение, действие другой микрофлоры), инфицирование приводит к опасности заболевания, инкубационный период которого составляет от 2 до 10 дней.

Характер и выраженность патологоанатомических изменений в ЛОР-органах, выраженность общих симптомов определяются совокупным действием продуцируемых бактериями факторов и особенностями строения этих органов.

Начальным и необходимым элементом патогенеза при дифтерии является адгезия коринебактерий дифтерии к клеткам органов, являющихся входными воротами инфекции. Она необходима для последующего проникновения в организм хозяина молекул токсинов и доставки их в высоких концентрациях к соответствующим рецепторам на клеточных мембранах.

Всасываемость экзотоксина из зоны размножения дифтерийных палочек зависит от особенностей структуры слизистой оболочки и глубины местных изменений. Если некротизирующему действию токсина подвергаются только поверхностные слои слизистой оболочки, выпадение фибринозной пленки ограничивается эпителиальным покровом или даже его частью (крупозный процесс в анатомическом смысле). В этом случае пленка лишь лежит на слизистой оболочке и, если эпителий непрочно связан с подлежащей тканью, легко отделяется. В качестве примера можно привести вариант появления нежных, легко снимаемых налетов на миндалинах в первые часы заболевания дифтерией глотки. В последующем эти налеты заменяются на типичные для данной локализации. Другой пример - легко снимающиеся пленки в полости носа, гортани у больного дифтерией.

При более глубоком повреждении тканей, захватывающим и соединительно-тканную основу, фибринозный выпот локализуется также и в подэпителиальной ткани. В таком случае пленка оказывается плотно спаяна с поверхностью слизистой оболочки, т.е. как бы "заложена" в нее, причем её насильственное удаление удается только с большим трудом и сопровождается кровотечением (дифтеритический процесс в анатомическом смысле).

Пораженная слизистая оболочка становится полнокровной, покрывается обильными плотными пленками. Цвет дифтерийных наложений большей частью белесоватый, сероватый или желтоватый, при кровоизлиянии в подлежащую ткань и последующем разложении гемоглобина цвет налетов становится коричневым или зеленовато-серым. Пленка, как правило, толстая, не растирается на предметном стекле, опускается на дно сосуда с жидкостью - тонет; после удаления с поверхности органа, повторно формируется на месте снятой. Слизистая оболочка за пределами наложений обычно застойно гиперемирована, с цианотичным оттенком. Миндалины увеличиваются, становятся полнокровными.

Регионарные лимфатические узлы (зачелюстные, шейные), как правило, значительно увеличены, полнокровны; при их морфологическом исследовании отмечаются желтовато-белые некротические фокусы и очаги кровоизлияний,

Внутренняя поверхность большей части глотки (ротоглотки, гортаноглотки), преддверья носа, некоторых отделов гортани (области голосовых складок, язычной поверхности надгортанника, межчерпаловидной области) выстлана многослойным плоским эпителием. Он представляет собой очень компактную клеточную массу, все элементы которой, за исключением; лишь самых поверхностных, прочно соединены как между собой, так и с соединительно-тканной основой. Фибринозная плёнка, образующаяся в этих отделах, легко отделяется только в тех редких случаях, когда фибринозный процесс захватывает лишь самый поверхностный слой клеток. Чаще пленка спаяна с пораженной тканью очень плотно. При этих локализациях фибринозное воспаление всегда имеет характер дифтеритического.

Всасывательная способность слизистой оболочки глотки хорошо выражена, поэтому поражение этой области сопровождается выраженным отеком окружающих мягких тканей (подчелюстной области, шеи, над- и подключичной областей). Он может принимать угрожающие размеры. Морфологическим субстратом этого отека является серозное воспаление с многочисленными инфильтратами в подкожной и межмышечной клетчатке, обильным серозным экссудатом и очагами жировой дистрофии в мышцах шеи.

Цилиндрический эпителий верхних дыхательный путей (носа, носоглотки, гортани), даже целиком захваченный фибринозной пленкой, легко отделяется вместе с ней от подлежащей основы (membrana propria). Этому в значительной степени способствует скопление под пленкой слизи, выделяющейся в большом количестве из усиленно секретирующих желез. Больные с такой локализацией дифтеритического поражения часто откашливают целые фибринозные слепки различных отделов дыхательных путей. В силу имеющихся анатомических особенностей этой области дифтерийный гистотоксин, продуцируемый Cor. diphtheriae в фибринозных плёнках, практически не всасывается, поэтому при изолированном крупе токсических явлений, как правило, не бывает.

Естественное удаление дифтеритических плёнок происходит двумя путями. Они отделяются от подлежащей ткани с помощью демаркационного воспаления (целиком или кусочками), либо подвергаются гнойному расплавлению сопутствующей микрофлорой. На месте отошедших пленок может не быть внешних повреждений, либо отмечаются выраженные изъязвления с пологими краями и большей частью чистым дном. При присоединении другой инфекции после отхождения пленок возможно развитие некрозов.

Считается: по отношению к дифтерии справедливо утверждение, что степень интенсивности и распространенности местного процесса соответствует тяжести интоксикации. Чем глубже местные изменения, тем быстрее и массивнее развивающаяся токсемия и тем тяжелее органные поражения. Проникнув в кровяное русло, дифтерийный гистотоксин действует преимущественно на сердечно-сосудистую, нервную системы и надпочечники. Это приводит к выраженным гемодинамическим и биохимическим нарушениями, а выделение токсина из организма сопровождается повреждением почек, преимущественно их канальцевого эпителия.

Классификация

Анатомическая локализация развившегося дифтеритического воспаления, его выраженность и степень тяжести заболевания лежат в основе выделения основных клинических форм и построения классификаций дифтерии.

В зависимости от локализации процесса и его тяжести принято различать следующие клинические формы дифтерии:

  • дифтерия носа (катаральная, плёнчатая, распространенная, токсическая)
  • дифтерия ротоглотки: локализованная (катаральная, островчатая, пленчатая), распространённая, токсическая,
  • дифтерия гортани (круп локализованный), дифтерия гортани и трахеи (круп распространённый), дифтерия гортани, трахеи и бронхов (круп нисходящий)
  • дифтерия другой локализации (глаз, уха, половых органов, кожи, ран)

При одновременном поражении 2-х и более локализаций, такая форма называется комбинированной.

Каждая из форм дифтерии может различаться по тяжести.

Классификации, представляя собой лишь схему, помогают клиницисту в постановке диагноза, определении прогноза развития заболевания и выборе лечебной тактики. Первая классификация дифтерии (по распространённости и тяжести процесса) в нашей стране была предложена профессором В.И.Молчановым в 1938 г. и развита в последующих классификациях отечественной школой инфекционистов.

В 1993 г. Всемирной организацией здравоохранения предложена Международная классификация дифтерии, которая сохраняет подразделения заболевания по анатомической локализации поражения, тяжести заболевания и принципиально соответствует клиническим формам дифтерии, принятым в нашей стране.

 

Международная классификация дифтерии (ВОЗ, 1993г.)

 Типы дифтерии:

1. тонзиллярный

2. фарингеальный

3. ларингеальный или ларинготрахеальный

4. нозальный

5. нереспираторный:

а) поражение кожи и ран,

б) конъюнктивальный,

в) ушной,

г) генитальный.

 

Формы дифтерии по тяжести (Норман Бегг, В03,1993):

1. субклиническая

2. легкая

3. среднетяжелая

4. гипертоксическая

Клиническая картина

Клинические признаки дифтерии представляют собой результат действия токсинов и ферментов, выделяемых Corynebacterium diphtheriae во внешнюю среду. Эта способность дифтерийных микробов характеризует их токсигенность и проявляется далеко не во всех ситуациях. Нормальные дифтерийные бактерии не вырабатывают токсин, этим свойством обладают дифтерийные бактерии, пораженные бактериофагом. Образно дифтерию называют болезнью бактерий, от которой страдает человек. Среди населения, где высок уровень созданного противодифтерийного иммунитета, распространены популяции бактерий с низкой встречаемостью токсигенных особей. Там, где не проводятся плановые мероприятия по активной профилактике дифтерии, выявляются популяции с высокой встречаемостью tox+ признака.

Лечение и прогноз

Больные дифтерией или с подозрением на дифтерию подлежат незамедлительной госпитализации для лечения в инфекционный стационар, в санэпидемстанцию дается экстренное извещение (форма 058-у).

У поступивших больных сразу (в приемном покое или в течение первых часов пребывания в отделении) должен быть проведен осмотр всех ЛОР-органов оториноларингологом с последующей подробной документацией в истории болезни и указанием времени осмотра. При необходимости, особенно при подозрении на поражение гортани, больной осматривается неоднократно - в динамике.

Главным в лечении больных дифтерией является антитоксическая терапия: специфическая, экстракорпоральная, инфузионная.

Специфическая детоксикация осуществляется введением антитоксической противодифтерийной гипериммунной лошадиной сыворотки. Успех лечения зависит от

1) времени введения,

2) дозы сыворотки,

3) способа введения.

1. Необходимо стремиться к максимально раннему введению сыворотки.

При подозрении на токсическую форму дифтерии или дифтерийный круп противодифтерийная сыворотка вводится немедленно (в первые часы заболевания), а затем больной направляется в стационар. Положительная реакция на кожные пробы у таких пациентов не является противопоказанием к введению препарата, которое проводится под защитой кортикостероидов. Пациентам с легкими и среднетяжелыми формами с наличием налётов специфическое лечение проводится сразу при поступлении больного для госпитализации.

Введение сыворотки после 3-го дня болезни считается поздним и даже при лёгких и среднетяжелых формах дифтерии не дает гарантии против возникновения поражения сердечно-сосудистой и нервной систем.

2. Дозы сыворотки для первого введения и на курс лечения определяются клинической формой дифтерии.

В последние годы в России пользовались рекомендациями МЗ РФ по лечению дифтерии 1993г.

 

Сыворотку вводят по способу Безредки:

1. Для этого разведенная противодифтерийная сыворотка в количестве 0,1 мл вводится внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Через 20 минут оценивается результат. Проба отрицательна, если - общая реакция отсутствует, диаметр папулы не более 0,9 см, гиперемия вокруг неё ограничена.

2. При отрицательной внутрикожной пробе вводится 0,1 мл не разведенной сыворотки подкожно. Результат оценивается через 30-40 минут.

3. При отрицательной подкожной пробе вводят всю назначенную дозу внутримышечно либо внутривенно.

При положительной пробе противодифтерийную сыворотку вводят под прикрытием гипосенсибилизирующих препаратов или гормонов (дексаметазон - 4-8мг/сутки, преднизолон 30-40 мг/сутки, при токсической форме соответственно дозы увеличиваются до 40мг/сутки и 300-500 мг/сутки взрослому).

Кратность введения антитоксической противодифтерийной сыворотки также определяется формой заболевания:

  • при локализованной 1-2 раза, причем повторно только при отсутствии положительного эффекта;
  • при распространенной -1 раз в сутки,
  • при токсической - каждые 12 часов (2 раза в сутки),
  • при гипертоксической - каждые 8 часов.

В процессе лечения необходима коррекция в соответствии с уточнением формы болезни. При лечении дифтерии гортани с явлениями стеноза в стадии декомпенсации, терминальной, а иногда и неполной компенсации может потребоваться срочная интубация или трахеостомия; дозы антитоксической противодифтерийной сыворотки определяются и стадией стеноза; 1-я -15-20 тыс. ME, 2-я – 20-30 тыс. ME, 3-я - 30-40 тыс. ME. Через 24 часа дозу повторяют, в последующие дни вводят половинную дозу сыворотки.

Основными критериями улучшения являются уменьшение отека и площади налётов. Разовую дозу препарата можно уменьшить в 2 раза, по сравнению с начальной только с момента выявления клинических признаков угасания инфекционного процесса. При отсутствии динамики заболевания введение сыворотки повторяется каждые 6-12 часов в той же дозировке. Основание для отмены сыворотки служит исчезновение налётов на месте воспалительного очага.

Специфическую серотерапию сочетают с антибиотиками пенициллинового ряда или макролидами, дезинтоксикационными мероприятиями, гипосенсибилизацией, витаминотерапией (группы В и С), кардио - и вазотоническими препаратами. При тяжелых формах дифтерии необходимо инфузионная терапия для дополнительной дезинтоксикации, нормализации гемодинамических и микроциркуляторных нарушений. В тех случаях, когда по форме болезни и сроку начала терапии есть риск развития тяжелых осложнений (гипертоксическая дифтерия - с первых часов болезни, токсическая дифтерия III степени - с конца вторых суток от начала заболевания), показана экстракорпоральная детоксикация плазмоферез, плазмофильтрация и др.

  • Воскресенье, 07 Июнь 2015