Цитата недели: Цель медицины уже не здоровье, а расширение системы здравоохранения. Герхард Кохер

Метеонова - прогноз погоды на 14 дней

Бронхоскопия для специалиста

Бронхоскопия (от др.-греч. βρόγχος — дыхательное горло, трахея и σκοπέω — смотрю, рассматриваю, наблюдаю), называемый также трахеобронхоскопией — это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых трахеобронхиального дерева: трахеи и бронхов при помощи специального прибора — бронхофиброскопа или жесткого дыхательного бронхоскопа, разновидности эндоскопов. Современный бронхофиброскоп — это сложный прибор, состоящий из гибкого стержня с управляемым изгибом дальнего конца, рукоятки управления и осветительного кабеля, связывающего эндоскоп с источником света, часто оснащенный фото- или видеокамерой, а также манипуляторами для проведения биопсии и удаления инородных тел.

Общая бронхоскопическая симптоматика

В любом описании бронхоскопической картины явно или скрыто присутствуют определенные составные элементы ее. Чем опытнее бронхолог, тем отчетливее они видны в записях протокола.
В момент исследования следует вести поиск 8 основных признаков:
1) вида слизистой оболочки трахеи и бронхов;
2) вида и качества секрета в просветах бронхов;
3) эластичности стенок трахеи и бронхов;
4) кровоточивости слизистой оболочки при инструментальной пальпации;
5) вида и подвижности шпор и устьев сегментарных и субсегментарных бронхов;
6) вида сосудистого рисунка слизистой оболочки;
7) вида и характера складчатости слизистой оболочки;
8) дистонии трахеи и бронхов.
При исследовании под местной анестезией обращают внимание на выраженность кашлевого рефлекса. Если к перечисленным признакам присовокупить еще один или два, а именно наличие плюс ткани и вид ее, дефект или минус ткань и вид его, то вся система эндоскопических признаков приобретает черты универсализма, поскольку может быть применена не только при описании бронхоскопической картины заболеваний легких и плевры, но туберкулеза и даже опухолей. Используя эти 8 основных признаков, можно выделить 3 формы эндобронхита [J. Lemoine, 1971].

Диффузный эндобронхит распространен на все видимые во время бронхоскопии бронхи, отчетливо выражен в крупных бронхах вплоть до устьев субсегментарных бронхов и далее, если деформация устьев, покрытых отечной слизистой оболочкой, не мешает продвижению бронхофибро-скопа вглубь. Дистальная граница воспаления не видна; она как бы теряется в делениях бронхов.

Диффузный частичный эндобронхит отличается от описанного выше интактностью верхнедолевых бронхов и их подразделений, тогда как слизистая оболочка остальных бронхов находится в состоянии воспаления, причем дистальная граница измененной слизистой оболочки практически не определяется.

Ограниченный (локальный) эндобронхит характерен четко видимыми границами воспаления. Изменены главные долевые, иногда сегментарные бронхи, а более мелкие - интактны.
Каждая из названных форм эндобронхита может быть одно- или двусторонней, выражаясь той или иной степенью воспаления.
I  степень: отек слизистой оболочки несколько стирает нормальный рельеф хрящей, шпор и устьев долевых бронхов. Складчатость сохранена, сосудистый рисунок смазан, но различим в типичных местах. Секреция умеренная.
II степень: слизистая оболочка, покрывающая шпоры бронхов, отечна, сглаживает их заостренный контур и хрящевой рельеф. Долевые, сегментарные и субсегментарные устья сужены, но исследование их еще возможно. Складчатость не выражена, сосудистый рисунок полностью отсутствует. Гиперсекреция требует повторных аспирации для продолжения исследования .
III степень: обильная гиперсекреция служит помехой исследованию, калибр крупных бронхов уменьшен настолько, что тубус ригидного бронхоскопа задерживается на уровне промежуточного и перекрестка левых долевых бронхов. Рассмотреть сегментарные бронхи возможно лишь с помощью фиброскопа, да и то с трудом.
Кроме того, при оценке эндоскопической картины необходимо дать характеристику тонуса бронхов, степени пролапса мембранозной части, выраженности дискинезии и ее распространенности.
Классификация, предложенная J. Lemoine, пройдя проверку временем, утратила свою поливалентность. Оказалось, что пылевым бронхитам присущ не восходящий, а нисходящий тип развития. В рамки классификации не укладываются так называемые дренажные эндобронхиты - термин, не имеющий нозологического субстрата, но определяющий совокупность признаков, выявляемых в бронхе (бронхах), дренирующем абсцессы легкого. Для хронических пневмоний, в понимании этого термина, согласно определению Н. В. Путова (1978), перечисленные формы эндобронхита не всегда отражают эндоскопическую картину. Таким образом, в рамках классификации Лемуана остаются острый и хронический бронхиты, с ремаркой для последнего о необходимости биопсии слизистой оболочки для уточнения диагноза, и так называемый восходящий бронхит, который бывает при первичных бронхоэктазах.
Эндоскопическая картина при различных формах неопухолевых заболеваний легких представлена ниже и составлена методом опроса и изучения мнений 6 бронхологов (со стажем работы не менее 10 лет). В ее основу были положены наблюдения эндоскопических отделений клиник факультетской хирургии и терапии 1 ММИ им. И. М. Сеченова (2-я факультетская хирургическая клиника) на базе пульмонологического объединения 61-й Городской клинической больницы, Свердловского пульмонологического центра и кафедры туберкулеза Свердловского государственного медицинского института, клиники профессиональных заболеваний Института гигиены труда и профессиональных заболеваний АМН СССР. Оказалось, что определенные сочетания приведенных выше 8 признаков достаточно полно характеризуют различную эндоскопическую картину тех или иных заболеваний легких.

Эндоскопические признаки некоторых неопухолевых заболеваний легких

Гипоплазия легкого (кистозная)
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: бледно-розовая, гипере-мированная, иногда с пурпурным оттенком. В отдельных случаях шероховатая.
2. Вид и качество секрета: гнойный, слизисто-гнойный. Чаще в виде комочков, хорошо подвижных при дыхании. Секрет жидкий, текучий.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: снижена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: чаще не изменена, иногда повышена.
5.Вид, подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных бронхов: множественная деформация устьев, шпоры расширены. Дыхательная подвижность уменьшена. Иногда устья зияют. Дискинезия.
6.Вид сосудистого рисунка: деформирован, стерт, отсутствует при отеке слизистой оболочки.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: грубая складчатость мембранозной части бронхов вплоть до появления трабекулярности.
8. Дистония: повышена на стороне гипоплазии.

Трахеобронхомегалия
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: от бледно-розовой до красной с умеренной гиперемией. Рисунок хрящей трахеи подчеркнут. Феномен «потери света» в главном бронхе, реже - в долевых.
2. Вид и качество секрета: комочки гнойной мокроты в складках межхрящевых промежутков. Секрет слизистый, тягугий или жидкий.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: снижена. Часто наблюдается дискинезия особенно мембранозной части нижней трети трахеи и главных бронхов с пролабированием в просвет.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: диффузно повышена. Может и не быть.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных бронхов: дискинезия, устья сегментарных бронхов сильно раздуваются при ИВЛ. Увеличивается скорость смыкания устьев сегментарных бронхов на выдохе.
6. Вид сосудистого рисунка: нормальный или усилен. Инъецированные сосуды обусловливают пятнистый рисунок слизистой оболочки.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: грубая продольная складчатость мембранозной части. Дивертикулоподобные выпячивания.
8. Дистония: резко выражена.

Муковисцидоз
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: гиперемированная, отечная с признаками воспаления.
2. Вид и качество секрета: гиперкриния, затрудняющая осмотр. Вязкий, густой, слизистый или слизисто-гнойный секрет. Слизистые нити, висящие в устьях бронхов.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: не изменена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: повышена.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных бронхов: шпоры теряют острый гребень. Устья сужены (чаще справа, чем слева). Подвижность не изменена.
6. Вид сосудистого рисунка: исчезает за счет гиперемии или не изменен.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: не изменены.
8. Дистония: чаще умеренно повышена, особенно у взрослых.

Остеохондропатия трахеи и бронхов
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: диффузное уплотнение слизистой оболочки трахеи и бронхов. На бледной или красного цвета слизистой оболочке видны очень плотные белесоватые и желтоватые бугорки, расположенные по ходу хрящевых колец. Местами образуются свисающие в просвет «сталактиты», перекрывая просвет трахеи и главных бронхов. Слизистая оболочка как бы «безжизненная», плотно «припаянная» к подлежащим тканям.
2. Вид и качество секрета: скудный, густой, светло-желтый в виде отдельных капелек и мазков.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: трахея и крупные бронхи ригидны, плотные на ощупь. Ощущение шероховатости и «скрипа» слизистой оболочки.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: умеренно выражена.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных бронхов: осмотр затруднен из-за бугристых образований в крупных бронхах, устья отечны, подвижность снижена.
6. Вид сосудистого рисунка: не прослеживается.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: не просматриваются.
8. Дистония: не выражена.

Острая пневмония
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: «сухая», диффузная, умеренно выраженная гиперемия.
2. Вид и качество секрета: нет или иногда скудный, слизистый.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: не изменена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: не изменена. Повышена при пальпации на стороне поражения.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных бронхов: не изменены. Субсегментарные бронхи на стороне поражения малоподвижны.
6. Вид сосудистого рисунка: не прослеживается, реже видны расширенные уходящие в каудальном направлении сосуды.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: не изменены.
8. Дистония: не выражена.

Острый абсцесс
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: в окружности дренирующего бронха область «пламенной гиперемии». Цвет от пламенно-красного до синевато-пурпурного с фиолетовым оттенком. Умеренный отек в окружности и выраженный в области дренирующего бронха. Слизистая оболочка рыхлая.
2. Вид и качество секрета: при «закрытом» абсцессе отделяемое скудное, гноевидное. При дренируемом абсцессе жидкий или густой гной. Гнойно-некротические пленки серо-зеленого цвета.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: снижена особенно в области дренирующего бронха.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: резко повышена в дренирующем бронхе и умеренно в остальных отделах.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных бронхов: шпоры закруглены, устья сужены из-за отечности слизистой оболочки, закрывающей просвет сегментарного бронха и его ветвей. Подвижность их в дренирующем бронхе ограничена или отсутствует, в остальных отделах сохранена.
6. Вид сосудистого рисунка: в дренирующем бронхе рисунок отсутствует, в остальных отделах зависит от степени интенсивности воспаления.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: уменьшены или она сглажена за счет отека.
8. Дистония: не выражена.

Гангренозный абсцесс легкого
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: выраженные альтера-тивные изменения слизистой оболочки, нарастающие по мере перехода к дренирующему бронху. Сине-багрового цвета слизистая оболочка покрыта грязными ложно-фибринозными наложениями. Рыхлая.
2. Вид и качество секрета: вязкий сливкообразный гной с ихорозным запахом, постоянно поступающий из просвета дренирующего бронха, иногда, как паста из тюбика.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: в дренирующем бронхе отсутствует, в зоне локализации абсцесса снижена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: резко повышена в зоне дренирующего бронха.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных бронхов: шпоры расширены. Просвет сегментарных бронхов сужен. Подвижность ограничена вплоть до полного исчезновения.
6. Вид сосудистого рисунка: не прослеживается в зоне локализации абсцесса.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: сглажена, отсутствует, реже - конвергенция складчатости у устья дренирующего бронха.
8. Дистония: не выражена.

Множественные абсцессы (бактериальная деструкция)
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов:
I вариант - резко выраженный отек в сочетании с диффузной гиперемией (двусторонний диффузный бронхит),
II вариант- резко выраженный отек в сочетании с диф-фузно разлитой гиперемией, пурпурным оттенком слизистой оболочки всех видимых бронхов (односторонний диффузный бронхит), усиливающийся при приближении к дренирующему бронху,
III вариант - резко выраженная отечность в сочетании с локализованной гиперемией слизистой оболочки долевого бронха, дренирующего множественные абсцессы, и стенозом основного дренирующего бронха.
2. Вид и качество секрета: светло-зеленый, густой, иногда с запахом; в крупных бронхах в виде крупных мазков и комочков. Секрет хорошо отмывается при направленном промывании одного из дренирующих бронхов. Густой гнойный секрет с гнилостным запахом, поступающий в дренирующий бронх сплошной струйкой в ритме дыхательных циклов.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: в долевых бронхах при I и II вариантах ограничена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: резко выражена в зонах поражения (доля, доли).
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных бронхов-: шпоры закруглены, устья овальной формы, респираторная подвижность ограничена. Стеноз воспалительного происхождения (отек чаще в cредне долевом, в SVI и верхнедолевом бронхах) усугубляет степень воспаления (вариант III).
6. Вид сосудистого рисунка: отсутствует.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: отсутствует.
8. Дистония: локальная и множественная в крупных бронхах.

Гангрена легкого
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: тусклая, серовато-грязного цвета с землистым оттенком. Фибринозные наложения, часто изъязвления на шпорах.
2. Вид и качество секрета: в большом количестве, жидкий, серо-зеленого или серого цвета со зловонным запахом.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: снижена, реже - не изменена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: не изменена.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных бронхов: шпоры «вялые», умеренно отечны, сохраняют тусклый, «грязный» вид. Респираторная подвижность отсутствует.
6. Вид сосудистого рисунка: не прослеживается.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: грубая, продольная и концентрическая.
8. Дистония: нет.

Эмпиема плевры
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов:
I вариант - небольшое утолщение слизистой оболочки, стирающее нормальные рельефы хрящей, цвет бледно-розовый;
II вариант - утолщение слизистой оболочки, принимающей темно-красный цвет, хрящевой рельеф отсутствует;
III вариант -превалирует отек, рисунок хрящей не прослеживается, осмотр ригидными телескопами затруднен. Цвет приближается к пурпурному.
2. Вид и качество секрета: при отсутствии бронхоплеврального свища содержимого нет или оно имеет слизистый характер в умеренном количестве. При наличии бронхоплеврального свища и выраженной деструкции
легкого секрет гнойный, с гнилостным запахом, постоянный в зоне сегментарных бронхов пораженной доли легкого.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: не изменена, а в субсегментарных бронхах, прилежащих к полости эмпиемы, нарушена.
4.  Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: не выражена. Повышена в бронхах, имеющих плевральный свищ.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных бронхов: I вариант - легкая деформация шпор и уменьшение просвета устьев сегментарных и субсегментарных бронхов в области локализации полости эмпиемы; II вариант - долевые и сегментарные устья сужены, деформация обусловлена повышенной складчатостью слизистой оболочки; III вариант - дыхательные движения ограничены, псевдостенотические изменения устьев бронхов в зоне, прилежащей к эмпиеме.
6. Вид сосудистого рисунка: не изменен.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки:
I вариант - обычные;
II вариант - «сморщивание» слизистой оболочки, наряду с продольными  складками  появляются  поперечные,  имитирующие  деформацию устьев бронхов сегментов и субсегментов;
III вариант - грубая складчатость, псевдостенозы устьев бронхов вплоть до нижнедолевых, сморщивание слизистой оболочки, изрезанной глубокими бороздами, напоминает «руки прачки».
8. Дистония: не выражена или незначительна в сегментарных и субсегментарных бронхах.

Хронический абсцесс легкого
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов:
I вариант - умеренная гиперемия с незначительным отеком слизистой оболочки (сегмент, доля) и отчетливой тенденцией к усилению этих явлений в дренирующем бронхе;
II вариант - насыщенный пурпурный цвет, выраженный отек слизистой оболочки дренирующего бронха. Проксимальная граница воспалительных изменений проходит по устью долевого бронха;
III вариант - см. I вариант в сочетании с локальной гиперемией и отечностью слизистой оболочки ипси-латерального нижнедолевого бронха (чаще при верхнедолевой локализации).
2.Вид и качество секрета: густой, светло-зеленый, гнойный, сплошным потоком истекающий из дренирующего бронха или дренирующих сегментарных бронхов, стенки главного бронха «обмазаны» крупными гнойными комочками (I и III варианты). Секрет густой, гнойный, в виде мазков и сплошной струи, поступающей из стенозированных сегментарных бронхов в долевой синхронно дыханию (II вариант).
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: сохранена, несколько сглажена в области дистального отдела дренирующего сегментарного бронха (бронхов).
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: не выражена, но отчетлива на стенках дренирующего бронха (бронхов).
5. Вид и подвижность устьев и шпор сегментарных и субсегментарных бронхов: шпоры долевого, сегментарного бронхов теряют выраженность,
7. Характер и вид складчатости слизистой оболочки: сглажена, плоские валикообразные складки в процессе ремиссии заболевания, мелкая поперечная складчатость.
8. Дистония: отсутствует.

Хронический бронхит
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов:
I вариант - утолщение слизистой оболочки - цвет грязно-красный, контуры хрящей стерты, но различимы;
II вариант - атрофия слизистой оболочки - окраска бледная с розовым оттенком, хрящевые промежутки углублены, выводные протоки бронхиальных желез расширены;
III вариант - комбинированная форма -проксимальный отдел (см. II вариант), в нижнедолевых бронхах отчетливая отечность и утолщение слизистой оболочки.
2. Вид и качество секрета: гиперсекреция более обильная, чем по клиническим признакам. Секрет жидкий, текучий, серозный и пенистый. Иногда видны мелкие подвижные комочки, медленно «плывущие».
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: сохранена, в мелких бронхах снижена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: умеренно выражена при I варианте, реже - при III варианте.
5. Вид и подвижность устьев и шпор сегментарных и субсегментарных бронхов: при I варианте карины теряют острый край, утолщение карин и отчетливое уменьшение калибра устьев бронхов, которые препятствуют осмотру. Поперечный диаметр устьев, особенно сегментарных и субсегментарных бронхов, уменьшен. Дыхательные движения ограничены. При II варианте шпоры острые, кажутся обтянутыми атрофичной слизистой, оболочкой, устья зияют, округлой формы, дыхательные движения несколько ограничены.
6. Вид сосудистого рисунка: при I варианте не прослеживается, при II варианте на скатах шпор сосуды извиты, диаметр их неравномерный, местами «сгущение» сосудистого рисунка.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: обычны или складчатость несколько сглажена.
8. Дистония: выражена при длительном течении процесса.

Хронический бронхит с астмоидным компонентом
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: бледно-розового цвета, иногда слегка гиперемированная, «лаковая» с выраженной отечностью и сглаженным рисунком хрящей.
2. Вид и качество секрета: в крупных бронхах секрет отсутствует. В мелких бронхах вязкий стекловидный секрет, гнойные комочки, «натянутые струны», глыбки, слепки бронхов, отторгающиеся при промывании.
3. Эластичность трахеи и бронхов: сохранена или умеренно снижена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: практически не выражена.
5. Вид и подвижность устьев и шпор сегментарных и субсегментарных бронхов: шпоры закруглены, устья смыкаются в ритме с дыханием. Шпора бифуркации трахеи S-образно деформирована.
6. Вид сосудистого рисунка: смазан, подчас не выявляется.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: отсутствует, реже - в сегментарных бронхах, выявляется нежная поперечная складчатость.
8. Дистония: множественная и распространенная.

Первичные бронхоэктазы
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: бледно-розовая, иногда светло-красная, в устьях нижней доли умеренная гиперемия. В фазе обострения гиперемия усиливается и появляется отек, превышающий зоны поражения, установленные бронхографически. Цветовая гамма от ярко-красной до серо-красной с пурпурным оттенком. Напластования зеленоватого цвета прикрывают плоские язвочки.
2. Вид и качество секрета: серозно-слизистый, изредка гиперсекреция. В фазе обострения густой гной, гнойные пробки, при отторжении которых выделяются опалесцирующие пузырьки воздуха - симптом дистального расширения бронха.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: снижена в сегментарных и субсегментарных бронхах.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: не выражена. При обострении спонтанные точечные кровоизлияния
проксимальнее локализации бронхоэктазов - «восходящий бронхит», повышенная кровоточивость при пальпации.
5. Вид и подвижность устьев и шпор сегментарных и субсегментарных бронхов: устья в зоне локализации бронхоэктазов резко деформированы, неправильной формы, зияют; вяло меняют конфигурацию при дыхании. Шпоры дренирующих бронхов закруглены, иногда истончены. Этот признак предшествует трабекулярности субсегментарных шпор.
6. Вид сосудистого рисунка: сохранен в крупных бронхах вне периода обострения. Смазан или отсутствует в дренирующих бронхах.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: нормальные. Складчатость продольная, сглажена.
8. Дистония: локальные дискинезии - больше слева, особенно в главном и долевом бронхах.

Пневмония  затяжного течения
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: атрофичная, с множеством мелких линейных и циркулярных рубцов на бледно-розовом фоне.
2. Вид и качество секрета: отсутствует. Секрет гнойный или слизисто-гнойный.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: не изменена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: не выражена.
5. Вид и подвижность устьев и шпор сегментарных и субсегментарных бронхов: изредка интрамуральные стенозы, чаще - экстрамуральные, деформирующие сегментарные бронхи по типу удавки. Шпоры острые, гребни чуть закруглены. Подвижность изменена мало.
6. Вид сосудистого рисунка: в крупных бронхах не изменен. Вариабелен на уровне долевых и больше сегментарных бронхов.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: нежные мелкие поперечные складочки в устьях сегментарных бронхов, несколько напоминающие хрящевой каркас.
8. Дистония: не типична или умеренно выражена по типу фрагментарных зон сегментарных бронхов.

Пневмокониозы (с рентгенологическими проявлениями)
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: бледная, истонченная, с резко выбухающими хрящевыми кольцами в просвет бронхов и «впадинами» межхрящевых пространств. Участки пылевой пигментации слизистой оболочки - «татуировка» на всех уровнях бронхиального дерева. Выводные протоки бронхиальных желез расширены и зияют, расположены группами, отчетливо видны (!) в области шпор сегментарных и субсегментарных бронхов, напоминая бронхонодулярные свищи.
2. Вид и качество секрета: отсутствует или скудный слизистый.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: нормальная.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: не выражена.
5. Вид и подвижность шпор и устьев сегментарных и субсегментарных бронхов: устья теряют овальную форму, деформированы за счет давления извне. Дыхательная подвижность снижена. Устья расширены; можно без труда осмотреть последующие генерации бронхов. Шпоры распластаны и истончены, напоминая перепонки.
6. Вид сосудистого рисунка: усилен за счет коротких «обрубленных» крупных сосудов, иногда варикозно измененных. Рисунок может отсутствовать. Видны отдельные фрагменты его на скатах шпор в разных отделах бронхиального дерева.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: нормальная или повышена, продольная.
8. Дистония: умеренная или выраженная дистония мембранозной стенки трахеи и бронхов, включая сементарные.

Пылевой бронхит (без рентгенологических проявлений)
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: см. пневмокониозы. При гиперсекреции гиперемия и отек диффузного характера. Выводные протоки бронхиальных желез выражены более рельефно.
2. Вид и качество секрета: слизистые комочки; на стенках бронхов гноевидные подвижные комочки. Иногда стекловидная слизь, чаще - пенистого характера.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: см. пневмокониозы.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: см. пневмокониозы.
5. Вид и подвижность шпор и устьев сегментарных и субсегментарных бронхов: см. пневмокониозы.
6. Вид сосудистого рисунка: см. пневмокониозы.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: складчатость умеренно усилена.
8. Дистония: см. пневмокониозы.

Кониотуберкулез
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов:
I вариант - диффузное уплотнение слизистой оболочки в сочетании с распространенной или мозаичной гиперемией. Участки пылевой пигментации сероватого или серо-черного цвета. Встречается в 42,6 % случаев
II вариант - диффузное уплотнение слизистой оболочки (возможно очаговое) в сочетании с бледной окраской и грубыми пигментированными рубцами (чаще множественными) в виде округлого, овального, звездчатого или линейного глубокого втяжения (антракотическая индурация), локализующегося в долевых, сегментарных и субсегментарных бронхах и деформирующего их просвет. Встречается в 25,4 % случаев;
III вариант - диффузное уплотнение слизистой оболочки в сочетании с резкой локальной гиперемией и отеком. Встречается в 10,9 % случаев;
IV вариант -диффузное уплотнение слизистой оболочки в сочетании с бронхожелезистыми свищами без выраженной воспалительной реакции в окружности, с антракотической индурацией, чаще - в верхнедолевом, среднедолевом и язычковом бронхах. Встречается в 9,1 % случаев;
V вариант - диффузное уплотнение слизистой оболочки в сочетании с Рубцовыми стенозами, участки которых бледнее окружающей слизистой оболочки. Встречается в 12 % случаев.
2. Вид и качество секрета: густой, светло-желтый, иногда зеленоватый, без запаха, в виде отдельных комочков в просветах крупных бронхов.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: снижена вплоть до резкой ригидности, чаще - правого главного бронха. Зона ригидности совпадает с антракотической пигментацией. Встречается в 15 % случаев.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: чаще умеренно выражена. При III варианте - рыхлая, кровоточит спонтанно и при пальпации.
5. Вид, подвижность шпор и устьев сегментарных и субсегментарных бронхов: расширение трахеальной шпоры с ограничением подвижности в 32,5 % случаев. Деформация сегментарных и субсегментарных бронхов.
6. Вид сосудистого рисунка: густопетлистый с умеренно расширенными сосудами.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: сочетание продольной глубокой складчатости с нормальной, конвергирующей к локальным втяжениям.
8. Дистония: не выражена.

Туберкулез нижних дыхательных путей
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов:
I вариант - распространенная гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов, соответствующая локализации каверны, инфильтрата или долевого цирроза. При распространенных процессах (гигантская каверна, туберкулезный лобит, долевая казеозная пневмония) гиперемия нарастает в дистальном направлении, как бы исходя из дренирующего сегментарного или субсегментарного бронхов;
II вариант - гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов, дренирующих пораженную долю или доли;
III вариант - гиперемия и отечность слизистой оболочки всех видимых бронхов с преимущественным односторонним поражением с усилением этих процессов в дренирующих бронхах;
IV вариант - выраженная локальная отечность и гиперемия с пурпурным оттенком, очерченным инфильтратом с четкими дистальными и проксимальными границами (чаще верхнедолевой бронх), особенно справа, возможно наличие мельчайшей шероховатости;
V вариант - отек, гиперемия в сочетании с рубцами на слизистой оболочке линейного, звездчатого характера. Рубцы единичные, сероватого цвета.
2. Вид и качество секрета: густой, светло-желтый или светло-зеленый, без запаха. Отдельные комочки секрета и мазки на стенках бронхов, реже -вытекает из устьев сегментарных бронхов зоны поражения.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: ограничена при долевом циррозе.
4.Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации: может быть повышена или не выражена.
5. Вид, подвижность шпор и устьев сегментарных и субсегментарных бронхов: шпоры долевых и сегментарных бронхов закруглены, рельеф хрящей стерт, дыхательные движения сохранены. Воспалительный стеноз (у 4,2 % больных из 309) характерен круглым равномерно-суженным отверстием (овальным), конически продолжающимся на уровне сегментарных бронхов, реже - фиброзно-рубцовый стеноз с круглой формой просвета, иногда эксцентрически расположенного. Стенозированный участок бронха малоподвижный, порою ригидный.
6. Вид сосудистого рисунка: подчеркнут, контуры сосудов деформированы, варикозно расширены.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: при отсутствии отека не изменена.
8. Дистония: отмечается в области стеноза.

Естественно, что эндоскопическая картина не может быть единственно достоверным критерием для установления окончательного диагноза и в каждом конкретном случае для большинства нозологических форм требуется рентгенологическая идентификация. Однако указанные бронхоскопические признаки имеют не только диагностическое значение, их регресс и прогресс служит подспорьем и в оценке эффективности лечения.
Бронхоскопическое исследование с целью диагностики опухолей следует выполнять после рентгенологического, которое, ориентируя врача, придает бронхоскопии определенную направленность. Вместе с тем, каким бы точным не было рентгеновское заключение, оно всегда несет черты более или менее обоснованного предположения. Вот почему показана бронхоскопия с обязательной биопсией тканей для цитогистологической верификации процесса.

Конечно, главное и основное - это диагностика рака легкого, причем его ранних форм - ТХ или TIS по классификации TNM, где под ТХ понимают рентгенонегативные случаи, определяемые находками раковых клеток в мокроте, a TIS - соответствуют карциноме «in situ».
Исходя из анатомических и функциональных нарушений, бронхоскопические признаки рака легкого делят на прямые и косвенные, анатомические и функциональные.
Обычно прямые анатомические признаки не создают трудностей в установлении диагноза при интерпретации их, но косвенные признаки, непатогномоничные для рака, очень трудны для расшифровки и требуют проведения дифференциальной диагностики. Для облегчения этой задачи был предпринят поиск таких сочетаний симптомов (синдромы), которые сделали бы подозрение на рак легкого вероятным и могли бы условно называться «признаками опухоли».
Первый признак характеризуется сочетанием уплотнения стенки бронха, обнаруживаемого инструментальной пальпацией, - хотя бы с одним из следующих симптомов: наличием обычного по количеству и качеству бронхиального секрета; атрофичной слизистой оболочкой; нормальной слизистой оболочкой; неподвижной стенкой трахеи, бронха или отсутствием респираторных движений бронхиальной шпоры, отсутствием передаточной пульсации с сердца и крупных сосудов.
Второй признак характеризуется сочетанием 2 симптомов - наличия локальной гиперемии слизистой оболочки в ограниченной зоне и нормального количества неизменного бронхиального секрета.
Третий признак, - так называемый чистый признак (не требующий сочетаний) - «синдром мертвого устья».
Четвертый признак (тоже «чистый») - отсутствие пассивной смещаемости бронха.
Пятый признак характеризуется сочетанием стертости рисунка хрящевых колец или с обычным по качеству и количеству бронхиальным секретом, или с нормальной слизистой оболочкой, или с отсутствием передаточной пульсации, или с локальной гиперемией слизистой оболочки.
Шестому признаку свойственно сочетание кровоточивости слизистой оболочки с одним из следующих симптомов: обычным по качеству и количеству бронхиальным секретом, наличием атрофического бронхита, нормальной (в окружности) слизистой оболочкой бронхов, отсутствием передаточной пульсации.
Седьмой признак характеризуется сочетанием двух прямых симптомов: локальной гиперемии слизистой оболочки и отсутствием передаточной пульсации с сердца и крупных сосудов.
Восьмой признак («чистый» признак) - инфильтрация стенки бронха или трахеи.
Девятый признак - сочетание рыхлой слизистой оболочки бронхов с одним из следующих симптомов: обычным по количеству и качеству бронхиальным секретом, неизмененной слизистой оболочкой в окружности, наличием атрофического бронхита, отсутствием передаточной пульсации, стертостью рисунка хрящевых колец.
Десятый признак - сочетание неподвижности стенок бронхов с одним из симптомов девятого признака.
Одиннадцатый признак - сочетание сужения просвета бронха концентрического или эксцентрического характера с одним из симптомов девятого признака.
Двенадцатый признак - сочетание симптома отсутствия респираторных движений трахеальной или бронхиальной шпоры с одним из симптомов девятого признака.
Тринадцатый признак («чистый» признак) наличие опухоли или бесформенных разрастаний.
Признаки перечислены в убывающей частоте, выявленной исследованием с помощью статистических методов. Обнаружение какого-либо из них служит императивным показанием к биоптическому исследованию.

  • Воскресенье, 07 Июнь 2015