Цитата недели: Цель медицины уже не здоровье, а расширение системы здравоохранения. Герхард Кохер

Метеонова - прогноз погоды на 14 дней

Бактериальные конъюнктивиты

Острый неспецифический катаральный конъюнктивит

Этиология

Возбудитель заболевания — стафилококки или стрептококки.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание возникает остро, сопровождается выраженными субъективными ощущениями. Поражаются оба глаза (вначале один, затем другой). Острый конъюнктивит характеризуется выраженной конъюнктивальной инъекцией, отеком переходной складки и обильным слизисто-гнойным отделяемым из конъюнктивальной полости (рис. 19) Процесс может распространиться на роговицу — развивается поверхностный краевой кератит.

Клинические рекомендации

В конъюнктивальный мешок закапывают капли или закладывают мазь. Выбор препарата зависит от этиологии конъюнктивита.

Если возбудитель неизвестен, следует использовать следующие препараты:

мирамистина 0,01% р-р;

сульфацил-натрия 10—20% р-р;

сульфапиридазин-натрия 10% р-р;

ципрофлоксацина 0,3% р-р или мазь (Ципромед);

офлоксацина 0,3% р-р или мазь (Флоксал);

ломефлоксацина 0,3% р-р (Окацин);

эритромициновую мазь 1%;

тетрациклиновую мазь 1%;

хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклина р-р или мазь (Колбиоцин);

полимиксин В/ триметоприма р-р (Ориприм-П или Триметоприм).

При подтверждении стафилококковой флоры, кроме вышепере­численных препаратов, можно использовать:

пиклоксидина 0,05% р-р (Витабакт);

гентамицина 0,3% р-р;

тобрамицина 0,3% р-р или мазь (Тобрекс);

фузидиевой кислоты 1% р-р (Фуцитальмик).

При подтверждении стрептококковой флоры, кроме перечислен­ных препаратов широкого спектра действия (эффективных в отноше­нии и стафилококкового, и стрептококкового возбудителя), можно использовать:

хлорамфеникола 0,25% р-р.

ПНЕВМОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Этиология

Возбудитель заболевания — Streptococcus pneumonia. Заражение происходит контактно-бытовым путем. Инкубационный период — 2-3 сут.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание возникает остро, сопровождается выраженными субъек­тивными ощущениями. Поражаются оба глаза (вначале один, затем другой). Характеризуется выраженной конъюнктивальной инъекцией, отеком переходной складки. Появляются нежные белесовато-серые пленки наконъюнктиве век и переходных складок (рис. 20). Пленки легко удаляются влажной ватой. После их удаления обнажа­ется рыхлая, но некровоточащая ткань конъюнктивы. Процесс может распространиться на роговицу — развивается поверхностный краевой кератит.

Клинические рекомендации

Всем лицам, находившимся в контакте с заболевшим, в течение 2-3 дней закапывают 10-20% раствор сульфацил-натрия или 0,25% раствор левомицетина.

Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают растворами антисептиков, пленки снимают влажной ваткой.

Наиболее целесообразно использовать следующие препараты:

мирамистина 0,01% р-р;

эритромициновую 1% мазь;

хлорамфеникола 0,25% р-р.

Препаратами выбора являются:

ципрофлоксацина 0,3% р-р или мазь (Ципромед);

офлоксацина 0,3% р-р или мазь (Флоксал);

ломефлоксацина 0,3% р-р (Окацин);

эритромициновая 1% мазь;

тетрациклиновая 1 % мазь;

фузидиевой кислоты 1% р-р (Фуцитальмик).

ДИФТЕРИЙНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Этиология

Возбудитель заболевания - Corynebacterium diphtheriae(палочка дифтерии Клебса-Леффлера). Заболевание возникает на фоне поражения верхних дыхательных путей, но возможно и первичное поражение глаз. Чаще болеют дети и взрослые, которым не были сделаны противодифтерийные прививки.

Клинические признаки и симптомы

Для дифтерийного конъюнктивита характерны выраженный отек, гиперемия и уплотнение век. Вывернуть веки невозможно, удается только слегка открыть глазную щель, из которой выделяется мутная с хлопьями жидкость. Конъюнктива век, переходных складок и глазного яблока покрыта грязно-серыми, плотно спаянными с подлежащей тканью пленками (рис. 21). При попытке их удаления конъюнктива кровоточит. Через 7—10 дней пленки начинают отпадать, под пленками наблюдается некроз конъюнктивы. В этот период отделяе­мое носит гнойный характер. Постепенно явления отека уменьшают­ся, в исходе процесса через 2—3 недели образуются рубцовые изменения конъюнктивы. Возможно поражение роговицы.

Клинические рекомендации

Системная терапия включает применение противодифтерийной сыворотки и антибиотиков пенициллинового ряда.

Внутримышечно:

противодифтерийная сыворотка по 10—20 тыс. ME (1000 МЕ/кг по Безредке).

Внутримышечно или внутривенно в течение 5-8 дней:

бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора по 250 000, 500 000, 1 000 000 ЕД) по 25-50 000 ЕД/кг 4-6 р/сут.

Внутрь в течение 7—10 дней:

феноксиметилпенициллин (Феноксиметилпенициллин, таблетки по 100 и 250 мг) по 125-250 мг 4 р/сут за 1,5 ч до еды;

эритромицина сукцинат (Эритромицин, таблетки по 100 и 250 мг) по 125-500 мг 4 р/сут за 1 ч до еды.

Конъюнктивальную полость несколько раз в день промывают ра­створами антисептиков:

фурацилина 1:5 000 р-р;

перманганата калия 1:5 000 р-р.

В конъюнктивальную полость вводят следующие препараты:

пенициллина р-р 10-20 тыс. ЕД/мл каждые 2-3 ч (ex temporae);

эритромициновую 1% мазь 3-4 р/сут.

При выраженных симптомах интоксикации внутривенно капель-но в течение 1—3 сут применяют:

гемодеза р-р по 200-400 мл;

глюкозы 5% р-р по 200-400 мл с аскорбиновой кислотой 2 г.

ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ (ГОНОБЛЕННОРЕЯ)

Классификация

Выделяют гонобленнорею новорожденных (заражение происходит при прохождении через родовые пути матери, воспалительный процесс развивается на 2—3-й день после рождения), детей (контактно-бытовой путь заражения от больных взрослых) и взрослых (занос инфекции из половых органов).

Этиология

Возбудитель заболевания — Neisseria gonorrhoeae.

Клинические признаки и симптомы

У новорожденных в процесс вовлекаются оба глаза. У детей и взрослых, как правило, возникает одностороннее поражение. В начале заболевания наблюдается период инфильтрации: выраженный отек, гиперемия и уплотнение век. Вывернуть веки невозможно, удается только слегка открыть глазную щель. Из конъюнктивальной полости выделяется кровянистая жидкость цвета мясных помоев. Выраженная конъюнктивальная инъекция, конъюнктива отечная, рыхлая, легко кровоточит. Через 2—4 дня наступает период пиореи: отек век уменьшается, веки становятся на ощупь мягкими, тестоватой консистенции. Из конъюнктивальной полости выделяется большое количество пенистого сливкообразного гнойного отделяемого (рис. 22). Постепенно явления воспаления исчезают. Длительное время могут сохраняться гиперемия и сосочковая гипертрофия конъюнктивы — период гиперпапиллярной инфильтрации. Возможно распространение воспалительного процесса на роговицу. У взрослых и детей поражение роговицы встречается чаще. У взрослых возможно появление общих симптомов интоксикации.

Клинические рекомендации

В конъюнктивальный мешок закапывают (режим применения такой же, как при лечении острого конъюнктивита) антибактериальные препараты.

Наиболее целесообразно использовать следующие препараты:

бензилпенициллина р-р 100 000-333 000 ЕД/мл, у новорожденных 10 000-20 000 ЕД/мл (ex temporae);

цефазолина р-р 133 мг/мл (ex temporae);

цефтазидима р-р 50 мг/мл (ex temporae);

ципрофлоксацина 0,3% р-р или мазь (Ципромед);

офлоксацина 0,3% р-р или мазь (Флоксал);

ломефлоксацина 0,3% р-р (Окацин);

эритромициновую 1% мазь;

мирамистина 0,01% р-р;

сульфацил-натрия 10—20% р-р;

сульфапиридазин-натрия 10% р-р;

левомицетина 0,25% р-р.

Препаратами выбора являются:

тетрациклиновая 1% мазь;

фузидиевой кислоты 1% р-р (Фуцитальмин).

Для санации урогенитального очага инфекции или при тяжелом течении процесса (особенно при поражении роговицы) проводят сис­темную антибактериальную терапию.

Наиболее целесообразно использовать следующие препараты.

Внутрь:

офлоксацин (Офлоксацин 200, таблетки по 200 мг) взрослым по 400 мг однократно; детям не рекомендуется;

ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин, таблетки по 0,25 г) взрослым по 500 мг однократно; детям не рекомендуется.

Внутримышечно:

цефтриаксон (Роцефин, порошок для приготовления раствора по 0,25, 0,5, 1 и 2 г) взрослым по 1 г однократно; детям при массе тела менее 45 кг по 125 мг однократно, при массе тела более 45 кг по схемам взрослых; новорожденным по 25—50 мг/кг (но не более 125 мг) 1 р/сут в течение 2—3 сут.

Внутривенно (при осложненной гонорее):

цефотаксим (Клафоран, порошок для приготовления раствора по 0,5 и 1 г) по 1 г каждые 8 ч. Продолжать в течение 24-48 ч после уменьшения клинических симптомов.

Препаратами выбора являются.

Внутрь:

эритромицин (Эритромицин, таблетки по 100 и 250 мг) по 400 000 ЕД 6 р/сут в течение 2 сут, далее по 400 000 ЕД 5 р/сут в течение 2 сут;

азитромицин (Сумамед, таблетки по 125 и 500 мг) по 1 г одно­кратно;

доксициклин (Доксициклин, капсулы по 50, 100 и 200 мг) по 200 мг однократно, далее по 100 мг каждые 12 ч в течение 7 сут.

Внутримышечно:

спектиномицин (Тробицин, порошок для приготовления раствора По 2 г) мужчинам по 2 г, женщинам по 4 г однократно.

Для профилактики гонобленнореи у новорожденных в конъюнктивальный мешок после рождения ребенка закапывают по 1 капле в каждый глаз:

серебра нитрата 1% р-р однократно;

сульфацил-натрия 20% р-р троекратно с интервалом 10 мин.

Также с этой целью в конъюнктивальный мешок после рождения ребенка закладывают полоску мази 1 см в каждый глаз однократно. Применяют:

эритромициновую 1% мазь;

тетрациклиновую 1% мазь.

ОСТРЫЙ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Этиология

Возбудитель заболевания — Haemophilus conjunctivitidis(бактерия Коха—Уикса). Заболевание передается контактным путем. Переносчиком являются мухи.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период — 1-2 дня.

Для заболевания характерны выраженный отек и гиперемия конъюнктивы глазного яблока и нижней переходной складки, в которой отмечаются петехиальные кровоизлияния. Вследствие выраженного отека конъюнктивы глазного яблока в просвете глазной щели он выглядит в виде двух треугольников, обращенных основанием к лимбу. В первый день отмечается скудное слизистое отделяемое, которое склеивает ресницы, и больной не может открыть веки. Затем отделяемое становится обильным гнойным (напоминающим гонорейный конъ­юнктивит), иногда на конъюнктиве век появляются нежные, легко снимающиеся пленки (напоминающие пленки при дифтерийном конъ­юнктивите). Могут наблюдаться симптомы общей интоксикации. У детей возможно распространение процесса на роговицу.

Клинические рекомендации

В конъюнктивальный мешок закапывают или закладывают (режим применения такой же, как при лечении острого конъюнктивита) антибактериальные препараты.

Наиболее целесообразно использовать следующие препараты:

сульфацил-натрия 10—20% р-р;

сульфапиридазин-натрия 10% р-р;

тобрамицина 0,3% р-р или мазь (Тобрекс).

Препаратами выбора являются:

ципрофлоксацина 0,3% р-р или мазь (Ципромед);

офлоксацина 0,3% р-р или мазь (Флоксал);

ломефлоксацина 0,3% р-р (Окацин);

эритромициновая 1% мазь;

хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклина р-р или мазь (Колбиоцин);

полимиксин В/триметоприма р-р (Ориприм-П или Триметоп-рим).

ДИПЛОБАЦИЛЛЯРНЫЙ (АНГУЛЯРНЫЙ) КОНЪЮНКТИВИТ

Этиология

Возбудитель заболевания — Moraxella lacunata(бактерия Моракса—Аксенфельда). Заболевание передается контактно-бытовым путем.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период — 4 дня. Характеризуется хроническим или (в редких случаях) подострым течением.

Больные жалуются на сильный зуд, жжение и резь в глазах, час­тые болезненные моргания. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и отек конъюнктивы в области углов глазной щели, а также гиперемия и мацерация кожи в области углов глазной щели. Характерно скудное отделяемое в виде тягучей слизи из конъюнктивальной полости, которое снижает зрение и скапливается в углах глазной щели, образуя восковидные корочки.

Клинические рекомендации

В конъюнктивальный мешок закапывают 4—6 р/сут в течение 1— 1,5 мес, после исчезновения симптомов 2 р/сут в течение 7—10 дней следующие препараты:

цинка сульфата 0,25%, 0,5% и 1% р-р (ex temporae);

цинка сульфата 0,25%/ борной кислоты 2% р-р;

нафазолин/антозолин/метиленовый синий/сульфат цинка р-р (Окуметил) не более 5—7 сут.

Препаратами выбора являются:

ципрофлоксацина 0,3% р-р или мазь (Ципромед);

офлоксацина 0,3% р-р или мазь (Флоксал); ломефлоксацина 0,3% р-р (Окацин);

эритромициновая 1 % мазь;

тетрациклиновая 1% мазь;

гентамицина 0,3% р-р;

тобрамицина 0,3% р-р и мазь (Тобрекс).

ХЛАМИДИЙНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Классификация

Выделяют две формы хламидийных конъюнктивитов — трахому и паратрахому.

Этиология

Хламидии — мелкие внутриклеточные паразиты, проявляющие свойства вирусов и бактерий. Размножаясь в эпителиальных клетках, образуют скопления в цитоплазме клеток (тельца Гальберштедтера-Провачека). Для подтверждения этиологии заболевания используют: микроскопию мазков с конъюнктивы (окраска по Романовскому-Гимзе). Более чувствительными являются исследование с помощюь культуры клеток McCoy и иммунофлюоресцентный анализ (подтверждение этиологии в 90—95% случаев).

ТРАХОМА

Этиология

Возбудитель заболевания — Chlamydia trachomatis серотипы А, В, Ва и С. Заражение происходит контактно-бытовым путем от больного человека.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период — 7—14 дней. Заболевание характеризуется хроническим течением с периодами обострения и ремиссии. Выделяют 4 стадии трахомы. Во время первых 3 стадий больные заразны.

Трахома I(рис. 23) — стадия прогрессирующего воспаления (на­чальная). Характеризуется выраженной гиперемией конъюнктивы, которая приобретает вишнево-багровый оттенок, наблюдаются ин­фильтрация слизистой оболочки, гипертрофия сосочков и развитие фолликулов. Процесс начинается с верхней переходной складки, за­тем распространяется на конъюнктиву верхнего века. Уже в I стадии возможны развитие фолликулов в зоне верхнего лимба и переход воспалительного процесса на роговицу (отек, инфильтрация и васкуляризация).

Трахома II(рис. 24) — стадия развитого процесса (активная тра­хома). Характеризуется появлением крупных студенистых фоллику­лов, нарастанием инфильтрации и папиллярной гиперплазии конъ­юнктивы верхнего века. Отдельные фолликулы подвергаются некрозу с образованием нежных рубцов. Для этой стадии характерно появле­ния трахоматозного паннуса.

Больные в этой стадии наиболее заразны.

Трахома III(рис. 25) — рубцующая трахома. Явления воспаления затухают, могут сохраняться единичные фолликулы, подвергающиеся перерождению. Преобладают процессы рубцевания. Появляются ха­рактерные осложнения: трихиаз, мадароз, симблефарон, энтропион, ксероз. Длиться III стадия может годами, сопровождаясь периодичес­кими обострениями.

Трахома IV (рис. 26) — клинически излеченная трахома (рубцовая трахома). Конъюнктива белесоватого цвета, покрыта множественны­ми рубцами. IV стадию делят на 4 группы: трахома IV(0) — без сни­жения зрения; трахома IV(1) — незначительное снижение зрения; тра­хома IV(2) — умеренное снижение зрения; трахома IV(3) — резкое снижение зрения.

Клинические рекомендации

В конъюнктивальный мешок закапывают или закладывают 4—5  р/сут антибактериальные препараты в течение от 1—3 до 6 мес. Лучше использовать мазевые лекарственные формы. Местное лече­ние сочетают с экспрессиями фолликулов. Применяют:

сульфацил-натрия 10—20% р-р;

сульфапиридазин-натрия 10% р-р;

эритромициновую 1% мазь;

тетрациклиновую 1% мазь;

дитетрациклиновую 1% мазь;

ципрофлоксацина 0,3% р-р или мазь (Ципромед);

офлоксацина 0,3% р-р или мазь (Флоксал);

ломефлоксацина 0,3% р-р (Окацин);

мирамистина 0,01% р-р;

пиклоксидина 0,05% р-р (Витабакт).

Системную антибактериальную терапию проводят непрерывным или прерывистыми курсами в течение 3—4 нед. Наиболее целесообразно использовать следующие антибиотики.

Внутрь:

кларитромицин (Клацид, таблетки по 250 мг) по 250 мг 2 р/сут;

азитромицин (Сумамед, таблетки по 125 и 500 мг) по 0,25—0,5 г 1 р/сут;

доксициклин (Доксициклин, капсулы по 50,100 и 200 мг) по 100 мг 2 р/сут;

рокситромицин (Рулид, таблетки по 150 мг) по 0,15-0,3 г 1-2 р/сут;

офлоксацин (Офлоксацин 200, таблетки по 200 мг) взрослым по 200-400 мг 1 р/сут; детям не рекомендуется;

ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин, таблетки по 0,25 г) взрослым по 0,25—0,5 г 2 р/сут; детям не рекомендуется.

Проводят системную терапию интерферонами и интерфероногенами.

Внутримышечно:

интерферон (Реаферон, порошок для приготовления раствора для инъекций по 500 000 и 1 000 000 ЕД) по 1 000 000 ЕД через день (на курс 7—10 инъекций);

циклоферона 12,5% р-р по 2 мл в течение 10 дней, 2-3 курса с интервалом 1 нед.

Ректально:

интерферон (Виферон-2, свечи ректальные по 500 000 ЕД) по 500 000 ME 2 р/сут ежедневно в течение 10 дней, далее по 1 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 1—1,5 мес.

ПАРАТРАХОМА (КОНЪЮНКТИВИТ С ВКЛЮЧЕНИЯМИ)

Классификация

Поражение глаз может протекать в различных клинических формах:

паратрахома взрослых — заражение происходит в результате пере­носа инфекции из половых органов;

эпидемический хламидийный конъюнктивит (банный конъюнк­тивит) — заражение происходит контактно-бытовым путем;

конъюнктивит при синдроме Рейтера;

конъюнктивит при генерализованном хламидиозе зоонозной при­роды;

паратрахома новорожденных (бленнорея с включениями) — зара­жение происходит через плаценту или при прохождении через родо­вые пути больной матери.

Этиология

Возбудитель заболевания — Chlamydia trachomatis серотипы D—К. Методы лабораторной диагностики те же, что при трахоме.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период — 10-14 дней с колебаниями от 7 до 21 дня. Заболевание характеризуется острым, подострым или хроничес­ким течением с периодами обострения и ремиссии. Как правило, поражается один глаз.

При осмотре обращают на себя внимание выраженная гиперемия и отек конъюнктивы переходных складок (рис. 27). Вначале наблюда­ется небольшое количество слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости, затем оно становится обильным гнойным. В течение первой недели заболевания увеличиваются лимфатические узлы на стороне поражения, при пальпации они безболезненны. Че­рез 2—3 нед появляется гипертрофия сосочков, которая максимально выражена на нижней переходной складке. Фолликулы крупные, вна­чале расположены изолированно, затем сливаются, образуя валики. Может наблюдаться односторонний псевдоптоз вследствие отека и фолликулеза конъюнктивы век. В области верхнего лимба иногда возникают микропаннус, а также субэпителиальные множественные точечные инфильтраты роговицы. В исходе процесса никогда не на­блюдаются рубцовые изменения роговицы.

Паратрахома у новорожденных развивается на 3-15-й день после рождения ребенка. Как правило, поражается один глаз. Вначале от­мечаются слезотечение незначительный отек и гиперемия конъюнк­тивы, затем появляется обильное гнойное отделяемое, иногда с при­месью крови. Характерные фолликулы возникают через 3-4 нед, расположены они в основном на нижней переходной складке. Воз­можно развитие предушной аденопатии на стороне поражения.

Клинические рекомендации

Местная терапия такая же, как при трахоме. Экспрессия фоллику­лов не применяется.

При лечении паратрахомы у взрослых необходимо проводить са­нацию урогенитального очага инфекции.

Существует несколько способов применения антибиотиков: при­ем в течение 1, 3 или 5 дней; прием в течение 7-14 дней; непрерыв­ный прием в течение 21-28 дней; пульс-терапия — проводится 3 цикла антибиотикотерапии по 7-10 дней с перерывами 7—10 дней.

Наиболее целесообразно использовать следующие антибиотики.

Внутрь:

кларитромицин (Клацид, таблетки по 250 мг) по 250 мг 2 р/сут;

азитромицин (Сумамед, таблетки по 125 и 500 мг) по 0,25—0,5 г 1 р/сут;

доксициклин (Доксициклин, капсулы по 50, 100 и 200 мг) по 100 мг 2 р/сут;

рокситромицин (Рулид, таблетки по 150 мг) по 0,15-0,3 г 1-2 р/сут;

офлоксацин (Офлоксацин 200, таблетки по 200 мг) взрослым по 200-400 мг 1 р/сут; детям не рекомендуется;

ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин, таблетки по 0,25 г) взрослым по 0,25-0,5 г 2 р/сут; детям не рекомендуется.

Как и при лечении трахомы, проводят системную терапию интерферонами и интерфероногенами (схемы лечения такие же).

Литература

Е.А. Егоров, А.В. Свирин, Е.Г. Рыбакова и др.

Н52           Неотложная офтальмология : Учеб. пос. / Под ред. Е.А Егорова. 2-е изд.

  • Воскресенье, 07 Июнь 2015