Цитата недели: Цель медицины уже не здоровье, а расширение системы здравоохранения. Герхард Кохер

Метеонова - прогноз погоды на 14 дней

Акне

Акне - это полиморфное мультифакториальное забо­левание волосяных фолликулов и сальных желез, которое встречается у 80% подростков и лиц молодого возраста. Среди различных клинических разновидно­стей акне наиболее часто встречаются вульгарные угри (acne vulgaris). Этим дерматозом страдают до 35% под­ростков мужского пола и 23% - женского. Только в воз­расте старше 24 лет этот показатель снижается до 10% и ниже. Emerson и Straus (1972), обследовав более 1000 студентов в возрасте от 15 до 18 лет, выявили акне у 80% из них, причем страдали одинаково часто как юно­ши, так и девушки.

Этиология и патогенез

Патогенез акне сложен, ключевыми факторами раз­вития патологического процесса являются:

• дисбаланс липидов

• возрастание патогенности Propionibactehum acne (Р. acne) и активности сальных желез

• нарушение циркуляции некоторых гормонов

• наследственная предрасположенность

• фолликулярный гиперкератоз

• нарушение процессов кератинизации.

Дисбаланс липидов

У больных акне отмечается избыточное образование кожного сала. Существует корреляция между повышен­ным образованием кожного сала и тяжестью процесса. Известно, что кожное сало больных акне содержит меньше линолевой кислоты, чем у здоровых людей. Этот фактор способствует усилению десквамации эпители­альных клеток фолликула, что ведет к образованию ретенционного гиперкератоза акроворонки сальных фол­ликулов, являющегося основным моментом в патогенезе вульгарных угрей. Вызывать фолликулярный ретенционный гиперкератоз может также уменьшение других эпидермальных липидов (например, свободных стеролов). Таким образом, ретенционный гиперкератоз акро­воронки сальных фолликулов и дисбаланс липидов яв­ляются основным звеном в патогенезе акне.

Участие микроорганизмов

Только 3 группы микроорганизмов являются причи­ной воспалительного процесса в сальных железах:

Р.acne

Staphylococcus epidermidis и другие кокки

• липофильные дрожжи рода Pityrosporum (P.ovale et orbiculare).

Эти микроорганизмы всегда присутствуют в комедонах. Они постоянно находятся на поверхности здоровой кожи лица и являются частью нормальной микрофлоры.

Кокки, в том числе Staphylococcus epidermidis, обна­руживаются в основном в верхней части воронок волося­ных фолликулов или в местах открытия протоков потовых желез и не играют значимой роли в патогенезе акне.

У больных акне чаще выявляется комбинация дрожжеподобной (P.ovale) и бактериальной флоры (Р.аспе). Эти возбудители продуцируют липазу, активируют ком­племент, усиливают десквамацию устья волосяного фолликула, приводя к его закупорке. В настоящее время установлено, что Р.аспе является основным инфекцион­ным агентом, играющим ключевую роль в патогенезе акне. Хотя точный механизм ее действия полностью не раскрыт, тем не менее имеется достаточно доказа­тельств участия Р.аспе в формировании элементов акне.

Гормональные нарушения

Кожа человека - это комплекс андрогеночувствительных элементов: волосяные фолликулы, потовые и сальные железы. Под влиянием андрогенов увеличивается внутри­клеточный синтез липидов, регулируется митотическая ак­тивность клеток. Учитывая, что вульгарные угри обычно появляются в пубертатном периоде, когда активно начина­ют функционировать половые железы, значительная роль в патогенезе акне отводится половым стероидным гормо­нам. Акне возникают у женщин с нарушением менструаль­ного цикла с синдромом гиперандрогении, при длительном приеме андрогенов или анаболических гормонов.

Для такого вида дерматоза, как вульгарные угри, важными предрасполагающими факторами являются повышение в крови тестостерона, повышенная чувстви­тельность волосяных фолликулов и сальных желез к андрогенам, а также сочетание этих факторов.

Известно, что в развитии гиперсекреции сальных желез участвует наиболее активный метаболит тесто­стерона 5а-дигидротестостерон. Кроме того, сальная железа способна моделировать также собственную андрогенную реакцию, так как отмечается различное выде­ление сала у людей с одинаковыми показателями кон­центрации тестостерона в сыворотке крови. Основная часть (до 65%) тестостерона и эстрадиола связана с гло­булином, связывающим половые стероиды (ПССГ), и лишь 5% половых стероидов находится в сыворотке крови в свободном состоянии. Эти произвольно цирку­лирующие стероиды биологически активны и, проникая в клетки-мишени, вызывают в них биохимические от­веты. Поэтому клинически скрытые формы гиперандро­гении можно определить только по результатам иссле­дований свободных фракций (повышение концентрации общего тестостерона и ПССГ не информативно).

Значительную роль в патогенезе акне играет на­следственная предрасположенность (генетически де­терминированный тип секреции сальных желез и врож­денная эндокринная патология. Среди возможных фак­торов патогенеза - значительное снижение содержания цинка в сыворотке крови у больных акне и состояние иммунного статуса.

Классификация

До настоящего времени нет четкой международной классификации акне. Различают акне:

• комедональные

• папуло-пустулезные

• конглобатные.

В 1978 г. G.PIewig, A.KIigman предложили оценивать тяжесть заболевания, исходя из количества высыпаний на одной стороне лица.

Наиболее полной является классификация акне, предложенная G.PIewig, A.KIigman в 1991 г.:

Неонатальные угри.

Младенческие угри:

• конглобатные угри младенцев.

 

Юношеские угри:

• комедональные

• папуло-пустулезные

• конглобатные

• acne inversa

• acne fulminans

• твердый персистирующий отек лица при акне

• механические угри.

 

Угри взрослых:

• локализованные на спине;

• тропические

• постювенильные угри у женщин

•постменопаузальные

• синдром маскулинизации у женщин

•поликистоз яичников

• андролютеома беременных

• избыток андрогенов у мужчин

• XXY-ассоциированные конглобатные

• допинговые

• тестостерон-индуцированнные молниеносные угри у чрезвычайно высоких подростков мужского пола.

 

Контактные угри:

• косметические

• acne vulgaris на помаду

•хлоракне

• жирные и смоляные угри.

 

Комедональные угри вследствие воздействия физических факторов:

• единичные комедоны (болезнь Фабра-Ракушо)

• солярные комедоны

• малорка акне

• acne vulgaris в результате ионизирующей радиации.

 

Различают также не воспалительные и воспали­тельные акне.

 

Не воспалительные комедональные акне:

  • закрытые (белые) комедоны,
  • открытые (черные) комедоны,
  • милиумы.

 

Воспалительные акне:

Поверхностные:

папуло-пустулезные (менее 5 мм).

Глубокие:

• конглобатные

•индуративные.

Осложненные:

абсцедирующие

• флегмонозные

• молниеносные (acne fulminans)

•акне-келоид

•синусовые акне

• рубцующиеся акне.

Клиническая картина

У большинства больных на коже лица и туловища имеются не воспалительные комедональные акне, поверхностные папулы и пустулы.

Наиболее распространены вульгарные или юно­шеские угри (acne vulgaris), которые встречаются у 80% лиц в возрасте 15-24 лет. Заболевание обычно начина­ется в пубертатном периоде и характеризуется появле­нием на лице (реже - на груди и спине) комедонов, мел­ких до 5 мм в диаметре папул ярко-красного цвета, ино­гда с пустулой на поверхности. Высыпания, разрешаясь, оставляют пигментацию, реже - поверхностные рубчики. Сало отделение повышено, кожа имеет характерный жирный блеск, волосы также жирные, возможно незна­чительное себорейное поредение.

От ранней стадии не воспалительных комедональные акне, за которой следует появление небольшого числа воспалительных элементов на лице, заболевание обыч­но прогрессирует к более генерализованным формам.

Количество комедонов увеличивается, устья волося­ных фолликулов расширяются и зияют. Комедоны возни­кают не только на лице, спине и груди, но и в заушных областях, на волосистой части головы. Воспалительная реакция вокруг комедонов становится более выражен­ной, формируются крупные глубоколежащие воспали­тельные узлы. Так возникают индуративные акне.

Через несколько недель инфильтрат размягчается, узлы вскрываются с образованием полости, из которой выделяется тягучий гнойный экссудат - флегмонозные акне. После заживления остаются глубокие обезобра­живающие кожу рубцы.

Самой распространенной формой с выраженным воспалительным компонентом являются конглобатные угри. Клиническая картина характеризуется появлением на спине, груди и лице крупных узлов, располагающихся глубоко в дерме, иногда захватывающих верхние отде­лы подкожно-жировой клетчатки. Узлы могут достигать 1,5-2 см в диаметре. Такие узлы крайне болезненны, остро выражено перифокальное воспаление. Сливаясь, узлы образуют конгломераты, могут возникать абсцес­сы, после вскрытия которых остаются длительно неза­живающие язвы, а впоследствии - грубые рубцы с пере­мычками и свищевыми ходами.

Иногда глубоко расположенные воспаленные узлы сливаются и образуют эпителиальные синусовые трак­ты, как бы "подрывающие" кожу лица и туловища, - си­нусовые акне.

Одним из редких вариантов воспалительных акне, при котором происходит острая трансформация типич­ных воспалительных акне в крайне выраженное деструк­тивное воспаление, являются молниеносные акне (acne fulminans). В основном страдают молодые мужчины. По­являются множественные болезненные изъязвляющиеся с участками некроза воспалительные узлы, рассеянные

пустулы, располагающиеся на эритематозном фоне. Процесс сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом, бо­лями в суставах, транзиторным гломерулонефритом. За­живление происходит с образованием грубых рубцов.

Достаточно редко встречается пиодермия лица - ост­ровоспалительная и тяжело протекающая форма акне. Пиодермией лица чаще страдают молодые женщины, пере­несшие эмоциональный стресс или ранее получавшие андрогены по поводу эндокринных заболеваний. Дерматоз ха­рактеризуется внезапным началом и быстрым прогрессированием. У всех больных процесс локализуется в цент­ральной части лица, в области лба, висков, подбородка. По­является выраженный отек лица с цианотичным оттенком кожи, а через 1-2 дня - болезненные фурункулоподобные узловатые высыпания, напоминающие конглобатные акне, большие (более 5 мм) пустулы. Отмечается отсутствие комедонов и резкая выраженность границ воспаления.

Лечение и прогноз

Для лечения различных форм акне применяют раз­нообразные методики, выбор которых зависит от кон­кретного больного. Рациональная терапия определяется патогенетическими факторами, которые включают фол­ликулярный гиперкератоз, повышенное образование кожного сала, размножение Р.acnes, поддерживающее воспалительный процесс. При назначении терапии необ­ходимо учитывать длительность процесса, его распро­страненность, тяжесть, а также тип поражения кожи и об­разование кожного сала. Необходимо обращать внима­ние на глубину поражения кожных покровов, осложнения, гиперпигментацию, рубцовые изменения, а также на фи­зические особенности пациента, гормональные наруше­ния, анамнестические данные, ранее применявшуюся те­рапию и ее адекватность, а также на косметические средства, используемые пациентами. Большое значение имеют оценка психоэмоциональной сферы, социального статуса, общественной адаптации больного. Пищевые факторы, различные виды питания, диета не имеют зна­чения для развития акне и подбора терапии.

Лечение акне включает как местные, так и систем­ные препараты, которые влияют на образование кожно­го сала, удаляют отшелушенный фолликулярный эпите­лий, бактерицидно и бактериостатически действуют на кожную флору.

Наружная терапия не влияет на образование кожно­го сала. Различные противовоспалительные средства, детергенты, абразивные вещества могут только времен­но уменьшать количество кожного сала. Однако при ис­пользовании очищающих средств не следует прибегать к абразивным препаратам, которые могут вызывать раз­дражение кожных покровов, травму комедонов и пустул, разрыв кистозных образований.

Наиболее часто используют комбинированную тера­пию, влияющую на воспаленные и невоспаленные комедоны, уменьшающую выработку кожного сала.

Комедональные акне

Невоспаленные комедоны - наиболее раннее прояв­ление заболевания (часто в подростковом возрасте). Лечение, как правило, является профилактическим, и включает наружные средства, уменьшающие образова­ние комедонов и подавляющие развитие патогенной флоры. Средства выбора - препараты салициловой ки­слоты, средства, содержащие серу, азелаиновая кисло­та, ретинола пальмитат, третиноин, адапален, изотретиноин, бензоилпероксид.

Третиноин - высокоактивное средство, которое за­медляет десквамативный процесс и уменьшает образо­вание микрокомедонов и комедонов. Препарат исполь­зуется в различных концентрациях и формах: крем 0,025%, 0,05%, 0,1%; гель 0,01% и 0,025%. При хорошей переносимости третиноин применяют 1 раз в сутки на пораженные участки, начиная с меньшей концентрации с последующим переходом к большей концентрации.

Азелаиновую кислоту применяют в виде 20% крема 2 раза в сутки на проблемные участки кожи как высоко­эффективное средство и при непереносимости третиноина и других препаратов. Азелаиновая кислота умень­шает активность окислительно-восстановительных про­цессов и количество полиненасыщенных жирных кислот (например, арахидоновой), губительно влияет на Р.аспе. Азелаиновая кислота также уменьшает поствоспали­тельную гиперпигментацию. Антимикробное и антикератинизирующее действие азелаиновой кислоты связано с ингибированием синтеза белка.

Как третиноин, так и азелаиновую кислоту применя­ют в течение нескольких месяцев до достижения клини­ческой ремиссии.

Воспалительные формы акне

Легкая форма

При лечении легкой формы комедональных акне с незначительным количеством папул и пустул целесооб­разно использовать наружно спиртовые растворы, со­держащие салициловую кислоту, резорцин, антибиоти­ки, бензоилпероксид, мази с антибиотиками. Препараты серы, салициловой кислоты, резорцина обладают кератолитическим, комедонолитическим, антибактериаль­ным действием. Средства, включающие ниацинамид и а-гидроксикислоты, также достаточно эффективны в наружной терапии.

Бензоилпероксид в виде геля или раствора 1-10% наносится 1 раз в сутки в течение 2-3 нед. Препарат об­ладает кератолитическим, десквамативным действием, улучшает оксигенацию тканей, приводит к образованию различных форм активного кислорода, губительно влия­ет на Р.аспе, подавляя их рост. Однако бензоилпероксид не обладает выраженной противовоспалительной актив­ностью, и наиболее рационально применять его 3% раствор в комбинации с 3% эритромицином или 7% раствор с гликолевой кислотой.

Наружная антибактериальная терапия включает эритромициновую, тетрациклиновую, линкомициновую мази, клиндамицин. Антибиотики в виде мазей наносят 2 раза в сутки. Они подавляют размножение Р.acne и дру­гих бактерий.

Однако наибольший терапевтический эффект дос­тигается при комбинации бензоилпероксида и эритромициновой мази, которые наносят на кожные покровы длительно, до достижения клинического эффекта, т.е. до прекращения появления даже единичных папулезных и пустулезных высыпаний.

Хороший терапевтический эффект наблюдается при комбинации антибактериальных мазей и наружных пре­паратов трансретиноевой кислоты или третиноина. Третиноин замедляет десквамативные процессы, уменьшает образование комедонов и микрокомедонов, тормозит воспалительно и пролиферативные процессы. Наличие нескольких препаратов третиноина дает воз­можность рационального выбора препарата с учетом индивидуальных особенностей пацента. Данные препа­раты широко используют и в комбинации с бензоилпероксидом или антибактериальной терапией.

Ретиноевую мазь наносят также длительно на участки, пораженные акне. Следует помнить: различные производные третиноина и ретинола нельзя использовать с отшелушивающими средствами и при повышенной инсоляции, в сочета­нии с УФО-облучением. При жирной себорее проводят про­филактическую терапию, включающую криомассаж, очища­ющие и отшелушивающие средства, экстракцию комедонов.

Тяжелая форма

Для лечения тяжелых форм акне с выраженной пустулизацией, деструкцией тканей, тяжелым кистозным и нагноительным процессом применяется комбинация си­стемной и наружной терапии. Исключение составляет изотретиноин, применяющийся, как монотерапия.

К системным средствам, влияющим на образование кожного сала, относятся эстрогены, андрогены, спиронолактон, изотретиноин (табл. 1).

Женщинам с длительно протекающими акне, при неэф­фективности антибактериальной терапии и наружного при­менения третиноина, назначают эстрогены и андрогены. При этом определяющими факторами являются нарушение мен­струального цикла, гирсутизм, гипертрихоз, надпочечниковая или яичниковая гиперандрогения. Андрогены и эстроге­ны оказывают терапевтический эффект при акне путем вли­яния на выработку кожного сала и состояние сальных желез.

Ципротерона ацетат (антагонист андрогенов) обла­дает антигонадотропным и гестагенным эффектами, его применяют курсами, возможно сочетание с пероральными контрацептивами (этинилэстрадиолом). Препарат назначают только женщинам репродуктивного возраста при наличии гормональных нарушений и при неэффек­тивности обычной терапии.

Спиронолактон используют, как антиандроген, по 100-200 мг в сутки. Он может оказывать эффект и в не­больших дозах - 25-50 мг. Препарат влияет на стерои-догенез в надпочечниках и половых железах. Курс лече­ния проводят несколько месяцев и также применяют только у женщин. При этом резко уменьшается количе­ство кожного сала и патологических элементов. При бе­ременности терапия спиронолактоном противопоказана.

Одновременно со спиронолактоном возможно ис­пользование других противоугревых средств, а также пероральных контрацептивов, которые назначают жен­щинам с яичниковой гиперандрогенией. Пероральные контрацептивы снижают избыточный уровень андроге­нов, увеличивая количество глобулина, связывающего свободный тестостерон (яичниковый и надпочечнико-вый). В связи с подавлением эстрогенами секреции го-надотропина уменьшается образование андрогенов.

Комбинированные эстроген-прогестиновые контра­цептивы наиболее эффективны при приеме высоких доз. Использование невысоких доз прогестина, норгестимата и др. оказывает терапевтический эффект только после 2—4 мес приема, при их отмене возникают рецидивы. На­иболее распространеными препаратами являются этини-лэстрадиол, ципротерон, которые назначаются как от­дельно, так и совместно. Системные кортикостероиды применяют при надпочечниковой гиперандрогении.

  Таблица 1. Препараты, влияющие на патофизиологические факторы образования акне

Фактор

 

Препараты системного действия

 

Препараты наружного действия

 

Повышенное образование кожного сала (эффективны только системные препараты, при тяжелых формах акне)

 

Спиронолактон, антиандрогены, эстрогены, изотретиноин

 

Нет

 

Нарушенная десквамация фолликулярного эпителия (у всех больных)

 

Изотретиноин Антибиотики Третиноин

 

Салициловая кислота Адапален Антибиотики Изотретиноин

 

Пролиферация Р .acnes у всех больных с воспалительными элементами (выбор терапии определяется тяжестью заболевания и распространенностью процесса)

 

Эритромицин Тетрациклины Доксициклин Миноциклин Клиндамицин Триметоприм/сульфа-метоксазол Изотретиноин

 

Эритромицин Клиндамицин Бензоилпероксид Эритромицин + Бензоилпероксид Бензоилпероксид+ Гликолевая кислота Азелаиновая кислота

 

Воспалительный процесс

 

Изотретиноин Кортикостероиды

 

Метронидазол Кортикостероиды, вводимые местно в очаг

 

Лечение эстрогенами и антиандрогенами длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Только при этом достигается стойкая клиническая ремиссия.

При выраженном воспалительном процессе и тяже­лых поражениях иногда назначают кортикостероидные прапараты. Небольшие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон в дозе 2,5-5 мг в сутки) благоприятно со­четаются с эстрогенами, снижая уровень андрогенов. Преднизолон также применяют в сочетании с изотрети-ноином как парентерально, так и для обкалывания наи­более глубоких и абсцедирующих образований.

Антибактериальная терапия имеет немаловажное значение в терапии акне. Избыточное количество кож­ного сала, десквамация фолликулярного эпителия, на­личие Р.аспе, для которых перечисленные условия явля­ются благоприятной средой, способствуют развитию вы­раженного воспаления. Р.аспе высокочувствительны к различным антибиотикам, однако не все антибиотики способны проникать в фолликулярный аппарат, сальную железу, от чего зависит их эффективность. Системная антибактериальная терапия предполагает применение доксициклина, клиндамицина, ко-тримоксазола, эрит-ромицина, тетрациклина. Доксициклин, миноциклин, ко-тримоксазол лучше растворимы в жирах; доказано, что они наиболее эффективны по сравнению с другими антибактериальными средствами. Оптимальные дозы тетрациклина и эритромицина - 500-1000 мг в сутки, до­ксициклина - от 100 до 200 мг. При достижении положи­тельного клинического эффекта (от 4 до 6 нед, иногда до 4 мес) целесообразно уменьшение дозы.

Для достижения стойкой, продолжительной ремисии необходимо применение антибиотиков прерывистыми курсами в течение длительного времени. Пенициллины не эффективны для подавления колоний Р.аспе, не­достаточно также изучен вопрос использования цефа-лоспоринов. При антибиотикотерапии возможны побоч­ные эффекты, такие как аллергические реакции, пиг­ментация кожных покровов, накопление пигмента в рас­тущих зубах, головокружение, кожный зуд, диспепсия. Препараты тетрациклинового ряда обладают фотосен-сибилизирующими и гепатотоксичными свойствами, вы­зывают желудочно-кишечные нарушения.

При лечении антибиотиками возможно развитие псевдомембранозного колита, резистентности, грамот-рицательного фолликулита, вагинального кандидоза, нежелательного взаимодействия с пероральными конт­рацептивами.

При непереносимости антибиотиков допускается ипользование ко-тримоксазола (триметоприма 80 мг и сульфаметоксазола 400 мг) 2 раза в сутки или тримето­прима 100-200 мг в сутки. Препараты высокоэффектив­ны, однако возможно угнетение эритропоэза, развитие токсического эпидермального некролиза, токсидермии.

Системная антибактериальная терапия не исключа­ет наружного применения антибактериальных мазей (бензоилпероксид и эритромицин, клиндамицин), кото­рые назначают до 2-4 мес для длительного подавления пролиферации Р.аспе. При тяжелых кистозных, нагноительных процессах антибиотики применяют в сочетании с кортикостероидами.

У больных с кистозными формами акне, оставляю­щими рубцовые изменения, келоидные изменения кожи, гиперпигментацию при пероральной антибактериальной терапии достигается лишь частичная ремиссия. Для из­бежания осложнений и оптимального подбора терапии необходимо назначение изотретиноина.

Изотретиноин - синтетический стереоизомер транс-ретиноевой кислоты для перорального применения при тяжелых формах акне. Это единственный препарат, влияющий на все этиопатогенетические факторы забо­левания. Изотретиноин уменьшает выработку кожного сала, количество комедонов, угнетает рост Р.аспе. Возможные осложнения при лечении изотретиноином -светобоязнь, раздражение коньюнктивы, катаракта, дистрофия ногтевых платин, дерматиты, выпадение во­лос, сухость кожных покровов, нарушения со стороны психики, изменения в костной системе, гиперостоз.

Изотретиноин назначают в дозе 1 мг на 1 кг веса, не превышающей 60-80 мг в сутки в течение 1 мес с пос­ледующей коррекцией дозы по 0,5 мг до поддерживаю­щей дозы в сроки до 6 мес. Обязателен контроль пече­ночных проб 1 раз в 4 нед.

Для лечения акне применяют различные иммуномо-дуляторы, биологически активные вещества, ангиопро-текторы, витамины группы В, аскорбиновую кислоту и ее производные, липотропные средства. Применяются сле­дующие биологически активные вещества: настойки левзеи, элеутерококка, аралии, женьшеня, сапарал, пантокрин, глицирам и др.

Из препаратов, влияющих на периферическое кро­вообращение, используют пентоксифиллин, ксантинола никотинат, дипиридамол и др.

Липотропные средства (фенофибрат, липоевая кис­лота) назначают, как вспомогательные, и применяют в сочетании с другими препаратами.

Таким образом, в настоящее время терапия акне пред­ставлена различными методиками, комбинацией наружных и системных препаратов, в назначении которых учитывает­ся вид акне, тяжесть течения заболевания, этиопатогене­тические данные, психосоматический статус пациента. На­личие современных высокоэффективных средств позволя­ет успешно проводить терапию при любых формах акне, как легких, так и тяжелых, осложненных и деструктивных процессах, и приводить к стойкой клинической ремиссии.

Прогноз. В настоящее время больным, страдающим различ­ными формами акне, нет причин ждать спонтанной ре­миссии. Лечение комбинацией наружных и системных препаратов позволяет справиться с любыми формами заболевания, даже при резко выраженных деструктив­ных процессах.

  • Воскресенье, 07 Июнь 2015